Заявление на получение полиса омс образец заполнения

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

С 01 декабря 2022 года в Российской Федерации полностью перешли на выпуск полисов обязательного медицинского страхования (ОМС) в цифровом виде. Бумажные бланки строгой отчетности и пластиковые карточки больше не выпускаются. Вместо этого гражданам выдается выписка из Единого регистра застрахованных лиц (ЕРЗЛ) на бумажном носителе или предоставляется штриховой код/QR-код для сохранения в приложении «Госуслуги» или кошельке смартфона.

Несмотря на оцифровку, процедура оформления всё равно начинается с подачи заявления. В этой статье мы подробно разберем, где взять бланк, как правильно его заполнить, какие документы понадобятся и куда обращаться в 2026 году.

Способы подачи заявления на получение полиса ОМС

На текущий момент существует несколько удобных способов оформить заявку:

  1. Портал Госуслуг (ESIA), самый быстрый способ. Не требует визита в офис, данные подтягиваются из профиля автоматически. Подходит для первичного оформления, замены при смене ФИО/паспорта, а также для выбора/смены страховой медицинской организации (СМО).
  2. Офис страховой медицинской организации (СМО) — личное обращение в любую удобную компанию (например, «Ингосстрах-М», «Капитал МС», «СОГАЗ-МЕД», «Панацея», ТФОМС вашего региона и др.). Сотрудник поможет заполнить бланк, отсканирует документы и сразу направит штриховой код на e-mail.
  3. Многофункциональные центры (МФЦ) «Мои Документы» — удобно, если нужно одновременно решить другие вопросы (регистрация, пенсия и т.д.).
  4. Сайт выбранной СМО (Онлайн-заявка), многие компании (например, «Капитал МС», «Ингосстрах-М») имеют формы предварительной заявки на сайте. После заполнения специалист связывается для уточнения деталей.
  5. Через представителя, по нотариальной доверенности или доверенности, заверенной в СМО/МФЦ.

Необходимый пакет документов

К заполненному заявлению необходимо приложить оригиналы (для предъявления) и копии следующих документов:

  • Паспорт гражданина РФ (или документ, его заменяющий: свидетельство о рождении для детей до 14 лет, паспорт иностранного гражданина/ВНЖ/РВП для инострацев).
  • СНИЛС (зеленый пластиковый карточка или распечатка с портала Госуслуг/ПФР).
  • Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (постоянная) или пребывания (временная) — штамп в паспорте, выписка из домовой книги, договор найма, свидетельство о праве собственности и т.д.
  • Старый полис ОМС (если есть, любого образца: бумажный, пластиковый, выписка) — для ускорения поиска в базе ЕРЗЛ.
  • Доверенность (если оформляет представитель) + паспорт представителя.

Важно: Срок действия полисов ОМС, выданных ранее 1 января 2011 года, продлен до момента получения гражданином полиса единого образца (цифрового) или выписки из ЕРЗЛ. Срочно менять их не нужно, но при обращении в поликлинику рекомендуется иметь актуальную выписку.

Образец заполнения заявления: пошаговая инструкция

Бланк заявления устанавливается Приказом Минздрава России (единая форма для всех СМО). Заполнение допускается от руки (чернильной пастой синего или черного цвета, четко, прописными буквами) или машинописным способом. Исправления и зачеркивания недопустимы, лучше взять новый бланк.

Ниже приведена структура полей с пояснениями (личные данные в примерах замаскированы):

Шапка заявления (Кому адресуется)

В страховую медицинскую организацию
«» (Название СМО, например: ООО «СК «Ингосстрах-М», ФКУ «ТФОМС г. Москвы» и т.д.)
От застрахованного лица (представителя):
ФИО полностью: Иванов Иван Иванович (ЗДЕСЬ ВАШЕ ФИО)
Дата рождения: ..
Место жительства/пребывания: г. , ул. , д. , кв. 

Телефон: +7 () --
E-mail: *@.

Основная часть (Текст заявления)

Стандартная формулировка:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня (моего представителя / моего несовершеннолетнего ребенка / моего подопечного) в Единый регистр застрахованных лиц обязательного медицинского страхования и выдать полис ОМС в виде электронного документа (выписки из ЕРЗЛ на бумажном носителе).

Выбираю страховую медицинскую организацию: «*» (Название выбранной СМО).

Основание для обращения: (выберите нужное и зачеркните лишнее)

  • Первичное оформление полиса ОМС;
  • Замена полиса ОМС в связи с изменением персональных данных (ФИО, паспорт, СНИЛС);
  • Замена полиса ОМС в связи с утерей/порчей/непригодностью выписки;
  • Смена страховой медицинской организации (СМО);
  • Перерегистрация при смене места жительства (включение в ЕРЗЛ нового региона).

Данные документа, удостоверяющего личность

Вид документа Серия Номер Кем выдан Дата выдачи Код подразделения
Паспорт РФ * ..** —

Сведения о СНИЛС

Номер СНИЛС: —* (11 цифр)

Сведения о регистрации (адрес)

Адрес места жительства (постоянной регистрации): , г. *, ул. , д. , кв. *

Адрес места пребывания (временной регистрации, если есть): , г. *, ул. , д. , кв.

Информация для контакта (обязательно для получения кода)

  • Мобильный телефон: +7 () *—
  • Адрес электронной почты: @. (на него придет штриховой код/QR-код полиса)

Особенности заполнения для детей и нетрудоспособных граждан

Если заявление подает представитель (родитель, опекуен, попечитель), в бланке заполняются два блока:

  1. Блок «Застрахованное лицо» — данные ребенка/подопечного (ФИО, дата рождения, свидетельство о рождении, СНИЛС ребенка, адрес регистрации ребенка).
  2. Блок «Представитель» — данные родителя/опекуна (ФИО, паспорт, СНИЛС, адрес, контакты).

Обязательно приложите: Свидетельство о рождении ребенка, Паспорт представителя, Документ о представительских полномочиях (свидетельство о рождении, где указан родитель, решение органа опеки, удостоверение опекуна, доверенность).

Подпись и дата

Дата заполнения: ..202* г.

Подпись застрахованного лица (представителя): _______________ / И.И. Иванов /
(Расшифровка подписи)

Что происходит после подачи заявления?

  1. Проверка данных: Сотрудник СМО/МФЦ сверяет данные с ЕРЗЛ и ЕСИА.
  2. Выбор СМО: Если вы не выбрали компанию, вас зачислят в территориальный фонд ОМС по умолчанию. Выбор СМО — ваше право (ст. 16 ФЗ-326). Добросовестная компания круглосуточно защищает права пациента при отказах в госпитализации, очередях к врачам, качестве медосмотров.
  3. Выдача полиса:
    • Цифровой: Штриховой код/QR-код приходит на E-mail и/или в приложение «Госуслуги» (раздел «Здоровье» -> «Полис ОМС») в течение нескольких минут/часов.
    • Выписка на бумаге: По желанию можно получить распечатанную выписку из ЕРЗЛ в офисе СМО или МФЦ сразу или в удобное время. Это полноценный документ для предъявления в медорганизациях.
  4. Второй раз приходить не нужно (если подавали лично или через Госуслуги).

Замена и смена СМО: нюансы 2026 года

  • Смена СМО: Можно сделать не чаще одного раза в год (до 1 ноября текущего года для вступления в силу с 1 января следующего года). Исключение, смена места жительства в другой субъект РФ (тогда можно сменить СМО в любое время).
  • Переезд в другой регион: Для включения в ЕРЗЛ нового региона необходимо перерегистрировать полис: подать заявление в СМО нового региона или через Госуслуги с указанием нового адреса регистрации.
  • Восстановление утерянной выписки: Просто заходите в ЛК Госуслуг или приложение СМО и скачиваете код заново. Бумажную выписку можно перевыпустить в любом офисе СМО.

Частые ошибки при заполнении (Чек-лист перед сдачей)

  • ❌ Нечитаемый почерк (лучше распечатать заполненный бланк или заполнить на Госуслугах).
  • ❌ Ошибки в номере СНИЛС или паспорта (проверяйте по оригиналу).
  • ❌ Устаревший адрес регистрации (должен совпадать с паспортом/справкой о регистрации).
  • ❌ Отсутствие подписи или даты.
  • ❌ Не указан E-mail или телефон (не на что пришлют цифровой полис).
  • ❌ Не приложен документ о представительских полномочиях (для детей/нетрудоспособных).

Полезные контакты и ресурсы (маскировка данных)

Для консультаций по любым вопросам ОМС (поиск полиса, выбор СМО, жалобы на качество медпомощи) существует единый контакт-центр в сфере ОМС для населения:

  • Единый бесплатный телефон (фederal): 8-800-*— (круглосуточно).
  • Телефон ТФОМС вашего региона: 8-*-*— (уточните на сайте tfoms.ru).
  • Горячая линия СМО «Ингосстрах-М»: 8-800—.
  • Горячая линия СМО «Капитал МС»: 8-800-*—.
  • Горячая линия СМО «СОГАЗ-МЕД»: 8-800-*—.
  • Портал Госуслуг: gosuslugi.ru (раздел «Здоровье» -> «Получить полис ОМС»).
  • Сайт ФОМС: foms.ru (реестр СМО, нормативная база);

Краткое резюме

  1. Полис ОМС теперь только цифровой (выписка из ЕРЗЛ или код в телефоне).
  2. Заявление пишется по единому бланку от руки или на компьютере.
  3. Подать можно на Госуслугах (самое простое), в СМО или МФЦ.
  4. Нужен паспорт, СНИЛС, регистрация (штамп/справка).
  5. Код полиса придет на почту/Госуслуги — второй раз идти не надо.
  6. Выбирайте надежную СМО, это ваш страховщик прав пациента.

Совет: Сохраните штриховой код/QR-код полиса в приложении «Госуслуги», «Мой ОМС» или просто в фотоальбоме телефона. Распечатайте выписку на бумаге и положите в кошелек/сумку — это спасет время при неожиданном визите к врачу или в скорую помощь, даже если телефон разрядится или не будет связи.


Информация актуальна на . Нормативная база: ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Приказы Минздрава России, Постановления Правительства РФ. Перед визитом уточняйте требования конкретного отделения СМО/МФЦ по телефонам выше.