Амбулаторная карта пациента формы № 025/у — это основной медицинский документ, который ведется на каждого гражданина, обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Часто пользователи ищут «вкладной лист» данной формы, имея в виду отдельные страницы (листы) карты, предназначенные для записей врачей-специалистов, динамического наблюдения и эпикризов. Ниже представлена подробная информация о структуре формы, нормативной базе и правилах ведения документации.

Нормативная правовая основа

• Приказ Минздрава России от № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (с изменениями и дополнениями).
• Приказ Минздравсоцразвития России от № 255 «Об утверждении Порядка ведения медицинской документации в медицинских организациях».

Важно: Согласно информации из правовых систем (ГАРАНТ), Приказ № 834н утратил силу с момента вступления в действие нового Приказа Минздрава России от 13 мая 2025 г. № 274н. При работе с документацией необходимо руководствоваться актуальной версией приказа.

Общие требования к ведению карты

1. Форма ведения: Карта заполняется либо в электронном виде с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (ЭЦП) врача, либо на бумажном носителе за собственноручной подписью врача.
2. Хранение: Карты хранятся в регистратуре медицинской организации, сгруппированные по участковому принципу.
3. Язык и качество записей: Записи вносятся на русском языке четко, без помарок и неразрешенных сокращений.
4. Сроки: Карта заводится при первичном обращении пациента (п. 2 Порядка, утр. Приказом № 255) и заполняется при каждом посещении.

Структура формы № 025/у (по страницам)

Форма представляет собой многостраничный документ (бланк), каждая страница которого имеет свою нумерацию (стр. 1 – стр. и функциональное назначение. Именно эти внутренние страницы часто называют «вкладными листами».

Страница 1: Титульный лист и паспортные данные

Содержит реквизиты медицинской организации и идентифицирующую информацию пациента:

• Наименование медицинской организации, код формы, код по ОКПО, адрес ().
• Номер карты.
• Дата заполнения медицинской карты.
• Фамилия, имя, отчество ()
• Пол (муж., 1, жен. — 2).
• Дата рождения.
• Место регистрации: субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон ()
• Местность: городская (1) / сельская (2).
• Полис ОМС: серия, номер ()
• СНИЛС ()
• Наименование страховой медицинской организации.
• Код категории льготы.
• Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер ()

Страница 2: Социально-анкетационные данные и диспансерное наблюдение

• Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: дата начала/прекращения, диагноз, код по МКБ-10, врач.
• Семейное положение: состоит в браке (1), не состоит (2), неизвестно (3).
• Образование: профессиональное (высшее/среднее), общее (среднее/основное/начальное), неизвестно.
• Занятость: работает (1), военная служба (2), пенсионер (3), студент (4), не работает (5), прочие (6).
• Инвалидность: первичная/повторная, группа, дата ()
• Место работы, должность ()
• Изменение места работы ()
• Изменение места регистрации ()
• Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов: год, диагноз, установлен впервые или повторно.
• Группа крови.
• Rh-фактор.
• Аллергические реакции.

Страницы 3–7: Вкладные листы для записей врачей и наблюдения в динамике

Это основная рабочая часть карты, куда вносятся данные при каждом посещении. Структура страниц 3, 4, 5, 6, 7 идентична и предназначена для многократного заполнения (по мере заполнения предыдущих листов выдаются новые).

Раздел 24. Записи врачей-специалистов (на стр. 3)

• Дата осмотра (на приеме, на дому, в ФАП и др.).
• Врач (специальность), подпись и расшифровка (*)
• Жалобы пациента.
• Анамнез заболевания, жизни.
• Объективные данные осмотра.
• Диагноз основного заболевания с кодом по МКБ-10.
• Осложнения, сопутствующие заболевания (с кодами МКБ-10).
• Внешняя причина при травмах/отравлениях (код МКБ-10).
• Группа здоровья.
• Диспансерное наблюдение.
• Назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия.
• Листок нетрудоспособности, справка, льготные рецепты.
• Информированное добровольное согласие / отказ от медицинского вмешательства.

Раздел 25. Медицинское наблюдение в динамике (на стр. 4–7)

Повторяющиеся блоки для фиксации состояния пациента при повторных посещениях:

• Данные наблюдения в динамике.
• Назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия.
• Листок нетрудоспособности, справка, льготные рецепты.

Примечание: На каждой странице (стр. 4, 5, 6, 7) предусмотрено по 2–4 таких блока для записей за разные даты.

Страница 8: Этапный эпикриз и консультация заведующего отделением

• Этапный эпикриз: дата, временная нетрудоспособность (с какого числа, кол-во дней), жалобы и динамика состояния, проведенное обследование и лечение, итоговый диагноз (основное, осложнения, сопутствующие, внешняя причина — с кодами МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности, подпись врача ()
• Консультация заведующего отделением: дата, временная нетрудоспособность, жалобы/динамика, обследование/лечение, диагнозы, рекомендации, подпись заведующего отделением ()

Порядок заполнения реквизитов (последовательность)

Согласно Порядку, утр. Приказом № 834н (и актуальному Приказу № 274н), информация вносится в строгой последовательности:

1. Дата первичного заполнения.
2. Сведения о пациенте по документу, удостоверяющему личность (ФИО, пол, место регистрации).
3. Серия и номер страхового полиса ОМС и наименование СМО.
4. Сведения о праве на льготы (при наличии).
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность.
6. Заболевание, по поводу которого обратился пациент.
7. Семейное положение, образование, занятость.
8. Сведения об инвалидности (при наличии).
9. Все впервые или повторно установленные диагнозы, ход лечения.
10. Группа крови и Rh-фактор.

Особенности «вкладных листов» (страниц 3–7)

Когда речь идет о «скачивании вкладного листа», важно понимать:

• Это не отдельный бланк. Страницы 3–7 являются неотъемлемыми частями единого бланка формы № 025/у.
• Нумерация страниц. На каждом листе в нижней части указан номер страницы (стр. 3 ф. № 025/у, стр. 4 ф. № 025/у и т.д.).
• Дополнительные листы; При заполнении всех строк на стр. 3–7 к карте пришиваются дополнительные листы соответствующего формата (продолжение раздела 24 или 25), которые также являются частью карты.
• Электронный вид. В ЭМК (электронной медицинской карте) данные этих разделов заполняются в соответствующих модулях/экранах интерфейса АИС медицинской организации.

Где получить бланк формы № 025/у

Официальные бланки медицинской документации строгой отчетности (если используются бумажные носители) должны соответствовать утвержденным образцам. Их можно:

• Скачать в виде PDF/Word для ознакомления или печати черновиков на официальных порталах (сайт Минздрава России, консультантские системы: ГАРАНТ, КонсультантПлюс, Эталон-Онлайн).
• Заказать печать бланков строгой отчетности в аккредитованных типографиях (для использования в работе).
• Использовать модули АИС (автоматизированных информационных систем) медицинской организации, где форма реализована в электронном виде.

Форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» — это комплексный документ, объединяющий анамнез, паспортные данные, планы диспансеризации и хронологию всех контактов пациента с врачами. «Вкладные листы» (страницы 3–7) являются рабочей зоной карты, фиксирующей клиническое мышление врача и динамику состояния больного. Грамотное и своевременное заполнение каждого раздела — залог качества медицинской помощи и правовой защищенности как пациента, так и медицинской организации.