Несчастный случай на производстве — событие, в результате которого работник получил травму, увечье или повреждение здоровья при исполнении трудовых обязанностей. Одним из первых документов, который оформляется в такой ситуации, является заявление (объяснительная записка) работника о произошедшем. В этой статье разберём, как правильно его составить, какие сведения указать и какие документы оформляются далее.
Когда требуется заявление работника
Заявление или объяснительная записка составляется, если:
- работник получил травму при выполнении трудовых обязанностей;
- произошло острое отравление, тепловой удар, обморожение, поражение электрическим током;
- несчастный случай произошёл по пути на работу или с работы на транспорте работодателя;
- травма получена во время перерыва, сверхурочной работы, командировки;
- лёгкий несчастный случай со временем перешёл в категорию тяжёлого.
Структура заявления
Документ составляется в свободной форме, но должен содержать обязательные реквизиты:
- Шапка, наименование организации, Ф.И.О. и должность руководителя, Ф.И.О. и должность заявителя.
- Название документа — «Заявление» или «Объяснительная записка».
- Описание происшествия, дата, время, место, обстоятельства, характер травмы.
- Сведения об очевидцах — при наличии.
- Просьба — провести расследование и признать случай связанным с производством.
- Дата и подпись работника.
Образец заявления
Генеральному директору ООО «ПромСтройМонтаж»
Иванову И.И.
от слесаря-сборщика 4 разряда
Петрова А.С.
адрес: г. Москва, ул. Заводская, д. , кв.
тел.: +7 (9) —
ЗАЯВЛЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
Я, Петров Алексей Сергеевич, работаю в ООО «ПромСтройМонтаж» в должности слесаря-сборщика 4 разряда с 15.03.20* г.
г. в 10:25 в цехе № 2 при выполнении работ по сборке металлоконструкций на меня упал металлический лист весом около 15 кг, в результате чего я получил ушибленную рану правого предплечья. Первая медицинская помощь оказана в медпункте организации, после чего я был доставлен в травмпункт ГБУЗ «Городская больница № » (адрес: г; Москва, ул. Лечебная, д. ).
Очевидцами происшествия являются: Сидоров В.П. (слесарь), Кузнецов Д.А. (мастер участка).
Прошу признать случившееся несчастным случаем на производстве, провести расследование в соответствии со ст. 227–231 ТК РФ и оформить акт формы Н-1.
Что происходит после подачи заявления
- Формирование комиссии — работодатель создаёт комиссию для расследования (ст. 229 ТК РФ).
- Извещение по форме № 1 — направляется при групповом, тяжёлом или смертельном случае в прокуратуру, ГИТ, Роструд, а при остром отравлении, в Роспотребнадзор.
- Уведомление родственников — при тяжёлых случаях и смертельном исходе направляется письмо родственникам пострадавшего.
- Акт формы Н-1 — оформляется, если случай признан связанным с производством; если не связан — составляется акт по форме 5 в двух экземплярах.
- Сроки расследования — до 3 дней при лёгкой травме, до 15 дней при тяжёлой или смертельной.
Рекомендации работнику
- Сообщите руководителю о происшествии немедленно или в кратчайший срок.
- Зафиксируйте обстоятельства: фото места происшествия, контакты свидетелей.
- Обратитесь за медицинской помощью и сохраните все справки и заключения.
- Составьте заявление в двух экземплярах — один с отметкой о принятии оставьте себе.
- Если работодатель отказывается проводить расследование, обращайтесь в Государственную инспекцию труда или прокуратуру.
Грамотно составленное заявление работника — важнейший документ, запускающий процедуру расследования несчастного случая и защищающий права пострадавшего на страховые выплаты и компенсации. Используйте приведённый образец как шаблон, адаптируя его под конкретные обстоятельства, и не затягивайте с подачей документа.