Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Правильно составленное заявление — это основа правовых отношений между пациентом и медицинской организацией. В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», оказание медицинской помощи осуществляется на основании добровольного согласия гражданина, которое чаще всего фиксируется в письменной форме посредством заявления (заявки) и подписи согласия на медицинское вмешательство.

Нормативная база и виды заявлений

Существует несколько основных ситуаций, требующих написания заявления:

Первичное обращение за медицинской помощью (поликлиника, стационар, скорой помощь).
Оформление отказника от госпитализации или конкретного вида лечения.
Заявление на получение медицинской документации (выписки, копии истории болезни).
Заявление на оказание платных медицинских услуг (договорная основа).
Заявление на прикрепление к поликлинике (смена ЛПУ, выбор врача/участкового).

С 2021 года во многих регионах активно внедряется электронная запись через портал Госуслуги, терминалы в ЛПУ или колл-центры (122), что заменяет бумажное заявление на первичный прием. Однако для стационарного лечения, платных услуг и работы с документами бумажная форма (или электронный документ с ЭЦП) остается обязательной.

Общие правила оформления (Реквизиты документа)

Любое официальное заявление должно содержать обязательные реквизиты, установленные ГОСТ Р 7.0.97-2016 и делопроизводством медицинской организации:

Шапка документа» (в правом верхнем углу):
- Наименование получателя: Полное название ЛПУ (например, ГБУЗ «Городская клиническая больница № * г. »).
- Должность и ФИО руководителя: Главному врачу Иванову И.И..
- От кого: ФИО пациента полностью (Петров Петр Петрович), дата рождения, адрес регистрации/проживания (г. , ул. , д. , кв. ), телефон (+7 () —), номер полиса ОМС ( * *), СНИЛС (-*- ).
Название документа: «ЗАЯВЛЕНИЕ» (по центру строки, заглавными буквами).
Текст заявления: Изложение сути просьбы с указанием основания (ст. 20 Закона № 323-ФЗ, ст. 10 Закона № 152-ФЗ «О персональных данных» и т.д.).
Дата составления (число, месяц словом, год).
Подпись заявителя с расшифровкой.

Образец 1: Заявление на оказание медицинской помощи (ОМС/Безопасность)

Используется при стационарной госпитализации, оформлении в день стационара или если электронная запись недоступна.

 Главному врачу ГБУЗ «Городская клиническая больница № * г. »
 Иванову Ивану Ивановичу От пациента: Петрова Петра Петровича
 Дата рождения: 01.01.19*
 Адрес: г. , ул. , д. , кв.
 Телефон: +7 () —
 Полис ОМС: * * (Страховая компания: ООО «СК «»)
 СНИЛС: — 
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне медицинскую помощь в стационарных условиях (на днестационаре / в поликлинике) по профилю терапия / кардиология / неврология в связи с острой болью в области сердца / плановой госпитализацией по направлению врача участкового.
С условиями оказания медицинской помощи, порядком пребывания в стационаре, правилами внутреннего распорядка ознакомлен(а). О своих правах и обязанностях, в т.ч. праве на отказ от медицинского вмешательства (ст. 20 ФЗ-323), уведомлен(а).
Даю согласие на обработку моих персональных данных (в т.ч. специальных категорий — данные о здоровье) в соответствии с ФЗ-152 для целей оказания медицинской помощи, ведения медицинской документации и оплаты услуг по ОМС.
«___» _____________ 202_ г. Подпись: _______________ /Петров П.П.*/ 

Ключевые моменты данного образца:

Обязательно укажите профиль отделения (если известно) или «по общему профилю».
Фраза «С условиями… ознакомлен» снимает с врача ответственность за несоблюдение режима, если пациент подписал, но не прочитал.
Согласие на ОПД (обработку персональных данных) сейчас часто выносят в отдельный документ, но дублирование в заявлении не является ошибкой.

Образец 2: Заявление на оказание платных медицинских услуг (Договорная основа)

При оплате услуг заявление является основанием для заключения договора на оказание платных медицинских услуг и выставления счета.

 Директору ООО «Медицинский центр «»
 Сидорову Сидору Сидоровичу От гражданина: Смирнова Сергея Сергеевича
 Паспорт: серия № , выдан УФМС России по г. * «___» ______ 20__ г., код подразделения —
 Адрес регистрации: г. *, пр. , д. , кв.
 Телефон: +7 () —*
 Email: *@*.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне платные медицинские услуги по следующим позициям:
 Прием врача-кардиолога первичный — 1 шт.
 ЭКГ с описанием — 1 шт.
 УЗИ сердца (ЭхоКГ), 1 шт.
С условиями Договора-оферты / Договора на оказание платных медицинских услуг № * от «___» ______ 20__ г., ценой услуг, порядком оплаты и возврата средств ознакомлен(а), согласен(на).
Прошу выставить счет на оплату на имя: Смирнов Сергей Сергеевич (ИНН: ).
Ознакомлен(а) с информацией о врачах, имеющих право на самостоятельную медицинскую практику, и с лицензией ЛПУ (№ от .. г.);
«___» _____________ 202_ г. Подпись: _______________ /Смирнов С.С.*/ 

Важные нюансы для платных услуг:

Необходимо ссылаться на конкретный Договор-оферту (обычно висит на стенде или на сайте клиники) или просить распечатать экземпляр договора для ознакомления ДО подписи заявления.
Укажите ИНН, если нужна квитанция для налогового вычета (НДФЛ).
Сохраните кассовый чек (ФД 54-ФЗ) и договор/заявление — они нужны для возврата 13% налога.

Образец 3: Заявление на получение медицинской документации

Основано на ст. 22 ФЗ-323 и Приказе Минздрава России от № 1081н (утв. Формы мед. документации).

 Главному врачу ГБУЗ «Районная поликлиника № * г. »
 Петрову Петру Петровичу От пациента: Волков Волода Володимировича*
 Дата рождения: 15.05.19
 Телефон: +7 () —*
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ прошу выдать мне (направить по почте / передать доверенному лицу) копии следующих медицинских документов:
 История болезни стационарного больного (стационар ГБУЗ «Больница *», отделение неврологии, период лечения: .. – ..).
 Выписку из амбулаторной карты (ф. 025/у) за 202* г.
 Результаты МРТ головного мозга от …
Цель получения: продолжение лечения в другом ЛПУ / МСЭ / судебное разбирательство / личное пользование.
Способ получения: лично на руки / заказным почтовым отправлением на адрес: г. , ул. , д. , кв. * / доверенному лицу Иванову И.И. (доверенность № от .. г;)*.
Готов(а) оплатить стоимость копирования и направления (если предусмотрено тарифами ЛПУ).
«___» _____________ 202_ г. Подпись: _______________ /Волков В.В.*/ 

Сроки и форма выдачи:

Срок выдачи — не более 3 рабочих дней с момента обращения (ч. 7 ст. 22 ФЗ-323).
Документы заверяются подписью врача и печатью ЛПУ (синей печатью по углу каждого листа или на последнем).
Если отказывают, требуйте письменный мотивированный отказ (можно обжаловать в Росздравнадзор или суд).

Образец 4: Заявление-отказ от медицинского вмешательства / госпитализации

Право пациента закреплено в ч. 9 ст. 20 ФЗ-323. Врач обязан объяснить последствия отказа.

 Врачу-неврологу отделения неврологии ГБУЗ «Больница № »
 Смирнову С.С. От пациента: Козлова Козмы Козьмича
 История болезни № 
ЗАЯВЛЕНИЕ (ОТКАЗ)
Я, Козлов К.К., в годном состоянии, в полной мере осознаю свои действия, отказываюсь от предложенной мне медицинской помощи в виде: операции / люмбальной пункции / внутривенного введения препарата «» / госпитализации в стационар.
Врач Смирнов С.С. объяснил мне характер заболевания, цель и метод предлагаемого вмешательства, связанные с ним риски, возможные последствия отказа, а также альтернативные методы лечения.
Я понимаю, что отказ от медицинской помощи может привести к ухудшению состояния, развитию инвалидности, летальному исходу* и несу за это полную личную ответственность.
Никто не давил на меня, не угрожал и не убеждал писать данное заявление. Пишу отказ своей волей.
«___» _____________ 202_ г. Время: : Подпись: _______________ /Козлов К.К.*/
 Подпись врача, объяснившего последствия: _______________ /Смирнов С.С.*/ 

Критически важно:

Врач обязан сделать отметку в истории болезни о том, что последствия объяснены, и поставить свою подпись на самом заявлении-отказе.
Укажите точное время написания (часы/минуты) — это фиксирует момент прекращения ответственности врача за последствия отказа.
Если пациент в без сознании / негодном состоянии, отказ пишут законные представители или собирается консилиум (ст. 20 ФЗ-323).

Электронное оформление через Госуслуги (ЕРАИ)

На 2026 год основной способ записи к врачу — Единая система записи на прием (ЕРАИ).

Вход на Госуслуги (ESIA) -> Раздел «Здоровье» -> «Запись к врачу».
Выбор ЛПУ, специалиста, даты и времени.
Подтверждение, в приложении/личном кабинете формируется талон (электронное заявление) с QR-кодом.
При визиге: предъявление паспорта, полиса ОМС и QR-кода на телефоне (или распечатки).

Внимание: При электронной записи отдельное бумажное заявление на первичный прием не требуется. Подписание согласия на ОПД и медицинское вмешательство происходит на приеме у врача (на планшете/подписянтом или на бумаге).

Действие через представителя (Доверенность)

Если заявление подает не пациент, а представитель, к заявлению обязательно прикладывается:

Нотариальная доверенность (оригинал для проверки, копия остается в ЛПУ) ИЛИ доверенность, заверенная главврачом ЛПУ (если пациент стационарный).
Паспорт представителя (оригинал для проверки).
В шапке заявления указываеться: «От пациента Иванова И.И. через представителя Петрова П.П. (доверенность № * от .. г.)».
Подпись ставит представитель: /Петров П.П.*/.

Типичные ошибки, которых стоит избегать

Ошибка	Последствие	Как правильно
Нет даты или подписи	Документ не имеет юридической силы	Всегда ставить дату (число, месяц словом) и личную подпись
Указан неверный номер полиса ОМС	Отказ в бесплатной помощи, необходимость переоформления	Проверять полис перед визитом (16 цифр)
Отсутствие согласия на ОПД (152-ФЗ)	Невозможность ведения электронной медкарты, передачи данных в ФОМС	Подписывать отдельный бланк согласия на ОПД при первом визите в год
Неуказание цели получения копий карты	Задержка выдачи до 30 дней (проверка оснований)	Писать: «Для продолжения лечения», «Для МСЭ», «Для суда»
Заявление написано от руки неразборчиво	Ошибки в ФИО, диагнозе, номере телефона	Лучше распечатать заранее подготовленный текст, подписать рукой

Чек-лист перед сдачей заявления в регистратуру

[ ] Правильно указано название ЛПУ и ФИО главврача (актуальные на сайте ЛПУ).
[ ] Мои ФИО, дата рождения, адрес, телефон — верные и читаемые.
[ ] Номер полиса ОМС / Паспортные данные / СНИЛС, указаны без ошибок.
[ ] Суть просьбы сформулирована четко (какая помощь, какие документы, какой отказ).
[ ] Есть ссылка на закон (ФЗ-323, ФЗ-152, Приказ 1081н).
[ ] Поставлена дата (число, месяц словом, год) и личная подпись.
[ ] Если нужен входящий номер — подано в 2 экземплярах (один с отметкой о принятии остается у меня).
[ ] Если через представителя — приложена копия доверенности и паспорт доверенного лица.

Грамотно заполненное заявление — это гарантия своевременного получения помощи, защиты прав пациента и основание для получения налоговых вычетов или разрешения спорных ситуаций. Используйте приведенные образцы как шаблоны, адаптируя их под свою ситуацию, и всегда требуйте отметки о принятии документа (входящий номер/дата/подпись регистратора) на своем экземпляре.

Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. Образцы реквизитов (ФИО, адреса, телефоны, номера документов) скрыты маской * в целях безопасности. При оформлении реальных документов используйте свои актуальные данные. Нормативная база актуальна на .