Заявление о переоформлении полиса образец

Нужен верный образец заявления на переоформление полиса? Скачайте готовый шаблон, следуйте простой инструкции и сдайте документы без очередей и ошибок.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Переоформление полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) — это процедура, с которой сталкиваются миллионы граждан РФ. Причины могут быть разными: смена фамилии, переезд в другой регион, желание сменить страховую компанию (СМО), утеря или повреждение документа, а также переход на новый единый образец полиса. В этой статье мы подробно разберем, как правильно составить заявление о переоформлении полиса, какой образец использовать в 2026 году, какие документы понадобятся и где их подать.

Основные основания для переоформления полиса ОМС

Согласно актуальному законодательству и информации от территориальных фондов ОМС (ТФОМС) и страховых компаний (СМО), основания для переоформления делятся на несколько категорий:

  • Изменение персональных данных: смена фамилии, имени, отчества (например, при заключении/расторжении брака), исправление ошибок в ФИО или дате рождения.
  • Смена места жительства/пребывания: переезд в другой субъект РФ (требуется смена СМО и региона страхования) или внутри региона.
  • Смена страховой медицинской организации (СМО): право застрахованного лица выбрать другую компанию (один раз в год, обычно с 1 ноября по 31 декабря для вступления в силу с 1 января следующего года, но есть исключения).
  • Замена на единый образец / электронный полис: полисы, выданные до , подлежат обязательной замене. С 1 декабря 2022 года выдаются только полисы единого образца (пластиковые или электронные).
  • Утеря, порча или кража полиса: оформление дубликата.
  • Получение выписки о полисе: застрахованное лицо может запросить у СМО выписку, содержащую сведения о действующем полисе.

Образец заявления о переоформлении полиса ОМС (Форма)

Единой строго утвержденной федеральной формы заявления на переоформление не существует (в отличие от заявления на выбор СМО), однако ТФОМС и крупные СМО (например, СОГАЗ-МЕД, Ингосстрах-М, АкБарс Мед, Панацея) рекомендуют использовать установленный образец. Ниже приведен универсальный шаблон, соответствующий требованиям Приказа Минздрава РФ от № 496н и рекомендациям ФФОМС (Письмо от № 00-10-30-2-06/16747).

Кому: Наименование страховой медицинской организации (филиала) (например, ООО «СМО «»)
Адрес: г. , ул. , д.

От кого: (Фамилия, Имя, Отчество полностью)
Дата рождения: .. г.
Место жительства/пребывания: г. , ул. , д. , кв.
Телефон: +7 () —
Серия/Номер полиса ОМС: * (если есть)
СНИЛС: —

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования

Я, *, прошу переоформить мой полис ОМС серии № (или: оформить новый полис единого образца / электронный полис ОМС) в связи с:

(Выберите нужное и удалите лишнее:)

  1. изменением фамилии (имени, отчества) — прилагаю свидетельство о браке/разводе/смене имени;
  2. изменением места жительства (пребывания) — новый адрес: г. , ул. , д. ;
  3. желанием сменить страховую медицинскую организацию на ООО «»;
  4. утерей (порчей) действующего полиса, прошу выдать дубликат;
  5. необходимостью замены полиса старого образца на единый (электронный);
  6. исправлением ошибки в персональных данных (указать какую именно).

Прошу выдать полис в форме: пластиковая карта / электронный полис (на портале Госуслуг / в приложении Госуслуг).

Согласен на обработку моих персональных данных в соответствии с ФЗ-152 для целей ОМС.

Прилагаю копии документов: паспорт РФ, СНИЛС, действующий полис (если есть), документ-основание (свидетельство, справка и т.д.).

Подпись: _________________ / /


Примечание: Если заявление подает представитель, необходимо добавить его данные и прикрепить нотариальную доверенность (или доверенность, заверенную уполномоченным лицом СМО/МФЦ). Образцы доверенностей часто публикуются на сайтах СМО (например, ООО МСО «Панацея»).

Порядок подачи заявления и необходимые документы

Подать заявление о переоформлении можно несколькими способами. Выбор способа влияет на пакет документов и сроки.

Способ 1: Лично в офисе СМО или МФЦ (Мой Документы)

Это классический вариант. В Москве, например, запись на прием в МФЦ доступна онлайн (mos.ru) или по телефону, а также через талоны электронной очереди в отделении. В Воронежской области и других регионах действуют аналогичные порталы ТФОМС.

Пакет документов (оригиналы + копии):

  • Паспорт гражданина РФ (для детей до 14 лет, свидетельство о рождении + паспорт родителя).
  • СНИЛС (зеленая карточка или уведомление с ЕПГУ).
  • Действующий полис ОМС (если он есть и не утерян).
  • Документ-основание для изменений: свидетельство о браке/разводе/смене имени, справка о регистрации по месту жительства (форма 8/выписка из ЕГРН), решение суда и т.д.
  • Заявление (заполняется от руки или печатается заранее, подпись ставится лично у сотрудника).

Способ 2: Через портал «Госуслуги» (ЕПГУ) — Онлайн

Самый удобный способ для смены СМО, региона страхования или замены на электронный полис. Не требует визита в офис, если у вас есть подтвержденная учетная запись.

  • Заходите в раздел «Здоровье» -> «Полис ОМС» -> «Получить услугу» -> «Замена полиса ОМС» или «Смена страховой компании».
  • Система подтянет данные из профиля. Проверьте их актуальность.
  • Выберите новую СМО (список аккредитованных в регионе).
  • Подпишите заявление усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) или через СМС/пуш-код (простую ЭП).
  • После обработки (обычно 1-3 рабочих дня) электронный полис появится в личном кабинете на Госуслугах и в приложении «Госуслуги». Пластиковую карту можно заказать доставку или забрать в СМО/МФЦ.

Важно: При подаче в электронной форме через сайт ТФОМС или ЕПГУ с указанием формы полиса «электронный» к заявлению прикладываются образец личной подписи застрахованного лица и фотография (верифицированные сведения).

Способ 3: Через представителя

Если вы не можете прийти лично, можно оформить доверенность. Многие СМО (например, СОГАЗ-МЕД, АкБарс Мед) предоставляют на сайтах бланки доверенностей для представления интересов в СМО/МФЦ/ТФОМС. Доверенность должна быть нотариальной или заверенной уполномоченным сотрудником СМО/МФЦ.

Особенности переоформления в प्रमुखных СМО (примеры)

Хотя общий порядок единый, у крупных страховщиков есть свои нюансы сервиса:

  • СОГАЗ-МЕД: Имеет удобный онлайн-кабинет и форму онлайн-заявки на переоформление/продление на сайте. Быстрая выдача электронного полиса.
  • Ингосстрах-М: Сотрудники вносят новые данные в Единый реестр застрахованных лиц (ЕРЗЛ) оперативно. Процедура занимает минимум времени при наличии документа-основания (свидетельство о браке и т.д.).
  • АкБарс Мед: Предоставляет бланк «Заявление о переоформлении полиса» (PDF, ~330 Кб) для скачивания и заполнения заранее.
  • МСО «Панацея»: Публикует формы заявлений и образцы доверенностей на официальном ресурсе.
  • Московский городской фонд ОМС: Координирует работу пунктов выдачи. Подача документов возможна в любом удобном пункте выдачи независимо от прикрепления.

Сроки и результат

Ситуация Срок выдачи/вступления в силу Форма результата
Замена из-за изменения данных (фамилия, адрес) в той же СМО Сразу (в день обращения) или в течение 1-3 рабочих дней Новый пластик / Электронный полис в ЛК Госуслуг
Смена СМО (стандартная) Вступает в силу с 1-го числа месяца, следующего за месяцем подачи (если подано до 15-го) или через месяц (если после 15-го) Уведомление на Госуслугах / СМС / Новый полис
Смена СМО (переезд в другой регион) С момента регистрации по новому адресу Новый полис новой СМО нового региона
Электронный полис через Госуслуги 1-3 рабочих дня после подачи Электронный полис в приложении/ЛК (печатать не обязательно, но можно)
Дубликат при утере В день обращения (в МФЦ/СМО) Пластиковая карта / Электронный

Частые ошибки и советы

  1. Неполный пакет документов: Всегда звоните в конкретный офис СМО или МФЦ заранее (телефон: +7 () — — уточняйте на сайте вашей СМО) или смотрите чек-лист на сайте ТФОМС вашего региона. Часто забывают взять СНИЛС или документ-основание (свидетельство о браке);
  2. Ошибки в заявлении: Пишите четко, блоковыми буквами, без исправлений и зачеркиваний. Лучше распечатать заполненный шаблон и только подписать его у сотрудника.
  3. Игнорирование электронного полиса: С 2026 года электронный полис, это основной формат. Он всегда с вами в телефоне, его нельзя потерять. Рекомендуем выбирать именно его.
  4. Пропуск дедлайна по смене СМО: Помните про «окно» в ноябре-декабре для смены компании с 1 января. Внеочередная смена возможна только при переезде или если СМО лишена лицензии.
  5. Данные в ЕРЗЛ: После переоформления проверьте свои данные в Едином реестре застрахованных лиц через ЛК Госуслуг или сайт ФФОМС. Ошибки в реестре — частая причина отказов в приеме в поликлинике.

Куда обращаться за помощью и консультациями

  • Горячая линия ФФОМС (Федеральный фонд ОМС): 8-800—* (бесплатно по РФ).
  • Телефон вашей СМО: Указан на полисе (обратная сторона) или на сайте компании (например, СОГАЗ: 8-800—*, Ингосстрах: 8-800—).
  • ТФОМС вашего региона: Контакты на сайте tfoms-*.ru (где — код региона).
  • МФЦ «Мои Документы»: Единый номер 8-800—* (для Москвы: +7 (495) —*).
  • Портал Госуслуг: Раздел «Помощь и поддержка» или чат-бот.

Переоформление полиса ОМС в 2026 году — процедура максимально упрощенная и оцифрованная. Главное — определиться с целью (смена данных, СМО, региона или просто получение электронного полиса) и выбрать удобный канал подачи: Госуслуги (самое быстрое для стандартных операций) или МФЦ/офис СМО (если нужна консультация или сложный случай). Используйте приведенный выше образец заявления, подготовьте копии документов заранее, и процесс займет минимум времени. Не забывайте, что наличие действующего полиса ОМС — это ваша гарантия бесплатной медицинской помощи во всей стране.


Данная статья носит информационный характер. Нормативная база может меняться. Перед визитом обязательно уточняйте актуальные требования и реквизиты на официальных сайтах ТФОМС вашего региона или выбранной СМО. Персональные данные в примерах скрыты (заменены на *).