Отказ от прививок образец заполнения для поликлиники

Не знаете, как оформить отказ от прививок? Готовый образец заполнения для поликлиники, пошаговые подсказки и важные нюансы — всё в одном месте!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Отказ от профилактических прививок — законное право каждого гражданина Российской Федерации. Оно закреплено в Федеральном законе № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Ниже мы подробно разберём, как правильно оформить отказ, какие формы используются в поликлиниках, и приведём образец заполнения.

Законодательная основа

Согласно статье 5 ФЗ № 157-ФЗ, граждане имеют право на отказ от профилактических прививок. Для несовершеннолетних детей решение принимают родители или законные представители. Важно понимать:

  • отказ оформляется исключительно в письменной форме;
  • медицинские работники обязаны разъяснить возможные последствия отказа;
  • отказ не является основанием для отказа в медицинской помощи;
  • при отсутствии прививок возможны временные ограничения (например, при эпидемиологической угрозе).

Какие формы используются

В поликлиниках применяются два основных варианта документов:

  1. Форма № 019/у — «Добровольный информированный отказ от вакцинации» (утверждена приказом Минздрава России);
  2. Заявление в свободной форме, на имя главного врача поликлиники.

Образец заполнения формы № 019/у

Ниже приведён пример заполнения типового бланка. Персональные данные частично скрыты.

Добровольный информированный отказ от вакцинации

Я, Иванова Анна Сергеевна, дата рождения 12.03.19, паспорт серия 45 № *, зарегистрированная по адресу: г. Москва, ул. Ленина, д. , кв. , телефон +7 (9) -*-,

являясь законным представителем несовершеннолетнего Иванова Петра Андреевича, дата рождения 05.06.20*,

настоящим подтверждаю, что:

  • мне разъяснены цели, возможные последствия отказа от вакцинации против: кори, паротита, краснухи (КПК);
  • я ознакомлен(а) с положениями статей 5 и 11 Федерального закона от № 157-ФЗ;
  • мне разъяснено, что отказ от прививки может повлечь запрет на выезд в страны, требующие профилактических прививок, временный отказ в приёме в образовательные организации при угрозе эпидемии, отказ в приёме на работы с высоким риском заражения.

Я отказываюсь от проведения вакцинации моему ребёнку.

Подпись родителя: __________ / Иванова А.С. /
Подпись медицинского работника: __________ / Петрова Е.В. /

Образец заявления в свободной форме

Если в поликлинике нет типового бланка, можно написать заявление самостоятельно:

Главному врачу ГБУЗ «Детская городская поликлиника № **»
Сидорову В.И.
от Ивановой Анны Сергеевны,
проживающей по адресу: г. Москва, ул. Ленина, д. , кв. ,
тел. +7 (9) -*-

Заявление

Я, Иванова Анна Сергеевна, мать несовершеннолетнего Иванова Петра Андреевича (дата рождения 05.06.20), руководствуясь ст. 5 ФЗ № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», заявляю об отказе от проведения моему ребёнку профилактической прививки против кори, паротита и краснухи. О возможных последствиях отказа мне разъяснено.

Практические рекомендации

  • Составляйте документ в двух экземплярах: один остаётся в поликлинике, второй — у вас с отметкой о принятии (входящий номер, дата, подпись сотрудника).
  • Требуйте внесения отказа в медицинскую карту ребёнка (форма № 026/у или № 112/у).
  • Отказ действует до достижения ребёнком 15 лет либо до изменения решения родителя, но некоторые учреждения просят обновлять заявление ежегодно — это не обязательно по закону.
  • Если врач отказывается принимать заявление, направьте его заказным письмом с уведомлением на адрес поликлиники или обратитесь к главному врачу.

Частые вопросы

Возьмут ли ребёнка в детский сад или школу без прививок?

Да, отказ от прививок не может быть основанием для отказа в приёме. Ограничение возможно лишь временно — при возникновении массовых инфекционных заболеваний или угрозе эпидемий.

Нужно ли заверять отказ у нотариуса?

Нет, нотариальное заверение законом не требуется. Достаточно подписи родителя и медицинского работника.

Можно ли отказаться только от части прививок?

Да, вы вправе отказаться от конкретных вакцин, указав их перечень в заявлении, а остальные проводить по календарю.

Оформление отказа от прививок, простая процедура, защищённая законом. Главное — письменная форма, корректное заполнение и сохранение второго экземпляра с отметкой о принятии. При возникновении конфликтов с медицинским учреждением вы можете обратиться в департамент здравоохранения вашего региона или в Роспотребнадзор.