Образец заявления согласие гражданина на направление на медико социальную экспертизу

Ищете верный образец согласия на МСЭ? Бесплатный шаблон 2024 года, понятные подсказки и советы — оформите документы без ошибок и очередей прямо сейчас.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Оформление согласия на прохождение медико-социальной экспертизы (МСЭ) — это обязательная процедура, регулируемая нормативными правовыми актами Российской Федерации. Ниже представлена подробная статья с описанием правовой основы, структуры документа, порядка заполнения и способов подачи, основанная на актуальной информации на .


Правовая основа и нормативные акты

Форма согласия и порядок ее заполнения утверждены приказом Министерства здравоохранения РФ. Ключевые документы, регулирующие процесс:

  • Приказ Минздрава России от № 385н «Об утверждении формы согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы». Именно этот приказ устанавливает единый бланк (Приложение к приказу).
  • Приказ Минтруда России и Минздрава России от № 488н/551н «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения» (заменяет Приказ от № 27н/36н).
  • Постановление Правительства РФ от № 588 «Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы» (Правила № 588).

Согласно п. 17 Правил № 588, после принятия решения о направлении на МСЭ гражданин (или его представитель) оформляет письменное согласие. В нем необходимо указать:

  1. Желаемую форму проведения экспертизы: с личным присутствием гражданина или без такового (заочно).
  2. Способ получения уведомления о дате и времени проведения МСЭ (через Единый портал госуслуг, по телефону/СМС, по почте).

Структура и реквизиты бланка согласия (Приложение к Приказу № 385н)

Бланк представляет собой стандартную форму, которую необходимо заполнить от руки (разборчиво) или в электронном виде. Основные блоки документа:

Шапка документа

Указывается наименование медицинской организации, составляющей направление (например, ГБУЗ «Городская поликлиника № » ДЗМ или ФГБУЗ «НМИЦ » Минздрава России).

Сведения о гражданине (заявителе)

В строке «Я, __________________________________________________________________» пишутся:

  • Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого проводится МСЭ (полностью).
  • Дата рождения.
  • СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета).
  • Адрес регистрации (прописки) или места пребывания (частично маскируем: г. , ул. , д. , кв. ).
  • Контактный телефон (маскируем: +7 () —).

Сведения о представителе (если заявление подает не сам гражданин)

Если согласие подписывает законный представитель (родитель, опекун, попечитель) или уполномоченный представитель (по нотариальной доверенности), заполняется блок:

  • «(его законного или уполномоченного представителя) ___________________________________» — ФИО представителя.
  • Основание полномочий: свидетельство о рождении ребенка, решение органа опеки, доверенность № * от .. г.
  • Паспортные данные представителя (серия, номер, кем выдан, когда выдан, код подразделения) — серия № .

Выбор формы проведения МСЭ (Ключевой пункт)

Гражданин (представитель) должен поставить отметку (галочку или крестик) в одном из пунктов:

  • ☐ С личным присутствием гражданина (экспертиза проводится в бюро МСЭ или на дому/в стационаре при невозможности передвижения).
  • ☐ Без личного присутствия гражданина (заочная форма), на основании медицинских документов. Важно: заочная форма возможна не во всех случаях (например, при первичном установлении инвалидности детям до 18 лет обычно требуется личное присутствие).

Способ уведомления о дате и времени МСЭ

Выбирается один из вариантов (согласно абз. 4 п. 26 Правил № 588):

  • Через личный кабинет на Едином портале госуслуг (ЕПГУ) — основной и приоритетный способ.
  • По телефону (в т.ч. СМС) — на номер, указанный в направлении/согласии.
  • По почте (почтовым отправлением) — на адрес регистрации/пребывания.

Подпись и дата

  • Подпись гражданина / представителя: ________________ / * * *.
  • Расшифровка подписи.
  • Дата заполнения: «___» ____________ 20__ г.

Порядок подачи согласия

Согласно п. 17 Правил № 588 и Приказу № 385н, согласие может быть передано в медицинскую организацию (которая готовит направление) или непосредственно в бюро МСЭ двумя способами:

В электронном виде (через ЕПГУ)

Наиболее удобный и быстрый способ; Гражданин заходит в свой личный кабинет на Госуслугах, переходит в раздел «Здоровье» -> «Медико-социальная экспертиза» и заполняет электронную форму согласия с использованием ЭП (электронной подписи) или подтверждения через СМС/приложение «Госключ». Документ автоматически попадает в информационную систему МСЭ.

В бумажном виде

  • Лично в регистратуре медицинской организации (поликлиники, стационара).
  • Через уполномоченного представителя.
  • Почтовым отправлением (ценным письмом с вложением описи).
  • Напрямую в бюро МСЭ (при личном обращении).

Важно: Медицинская организация обязана принять согласие и в срок не позднее 3 рабочих дней составить и зарегистрировать направление на МСЭ (Форма № 088/у), приложив к нему копию согласия.


Образец заполнения (Визуализация)

СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА (ЕГО ЗАКОННОГО ИЛИ УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
НА НАПРАВЛЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Я, Иванов Иван Иванович (фамилия, имя, отчество гражданина),
родился г., СНИЛС —* ,
проживающий по адресу: г. Москва, ул. Примерная, д. , кв. ,
телефон: +7 () —,
выражаю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы.

Форма проведения МСЭ (выберите один вариант):
[ V ] С личным присутствием гражданина
[ ] Без личного присутствия гражданина (заочная форма)

Способ уведомления о дате и времени проведения МСЭ (выберите один вариант):
[ V ] Через личный кабинет на Едином портале госуслуг
[ ] По телефону (в т.ч. посредством СМС)
[ ] По почте

Подпись: ________________ / Иванов И.И.


Заполняется, если согласие дает представитель:
Представитель: Петрова Анна Сергеевна (мать)
Основание: Свидетельство о рождении ребенка серия № выдано ЗАГС г. Москвы
Паспорт: 45 выдан .. г. УФМС России по г. Москве код —
Подпись представителя: ________________ / Петрова А.С.


Частые ошибки и важные нюансы

  • Отсутствие отметки о форме проведения. Если не поставить галочку, направление могут не принять или вернут для уточнения, что задержит сроки.
  • Несоответствие данных паспорту/СНИЛС. Любая опечатка в СНИЛС или ФИО ведет к ошибкам в информационной системе ФРС/МСЭ.
  • Истечение срока действия направления. Направление на МСЭ действует в течение 30 календарных дней со дня его регистрации в медорганизации (п. 23 Правил № 588). Согласие должно быть подано до истечения этого срока.
  • Отказ от МСЭ. Гражданин имеет право отказаться от прохождения МСЭ в любой момент, написав заявление об отказе. В этом случае направление аннулируется.
  • МСЭ на дому/в стационаре. Если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, в направлении (Форма 088/у) врач ставит отметку о необходимости выездной экспертизы. В согласии при этом выбирается форма «С личным присутствием».

Контакты для справок (Примерные данные)

Если у вас возникли вопросы по заполнению бланка или статусу направления, можно обратиться:

  • В страховую медицинскую организацию (СМО) по телефону, указанному на полисе ОМС.
  • В медицинскую организацию, выдавшую направление (регистратура / кабинет врача-эксперта МСЭ). Тел.: +7 () —.
  • В Главное бюро МСЭ по вашему региону (адрес: г. , ул. , д. *; тел. справочной: +7 () —).
  • На Едином портале госуслуг (gosuslugi.ru) в разделе «Помощь и поддержка».
  • Телефон единой справочной службы Минтруда/Минздрава (пример): 8-800-*— (бесплатно по РФ).

Резюме

Согласие на МСЭ (Форма по Приказу Минздрава № 385н) — это документ строгой отчетности. Его правильное заполнение гарантирует своевременное рассмотрение дела в бюро МСЭ. На актуальны:

  • Электронная подача через Госуслуги (приоритет).
  • Обязательный выбор формы экспертизы (очно/заочно) и способа уведомления.
  • Срок действия направления — 30 дней.

Рекомендуется заполнить бланк заранее, внимательно проверить СНИЛС и контактные данные, а также сохранить копию подписанного документа у себя на руках.


Данная статья носит информационный характер. Текст бланка и процедуры могут меняться. Окончательную версию формы и консультацию по конкретной ситуации уточняйте в вашей медицинской организации или на официальном портале gosuslugi.ru.