Получение полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) или договора добровольного медицинского страхования (ДМС) начинается с написания заявления. Хотя единой строго утвержденной формы для всех случаев жизни не существует (кроме форм, установленных территориальными фондами ОМС или внутренними правилами страховых компаний), существует общепринятый стандарт оформления. В этой статье мы подробно разберем, как правильно составить заявление, какие данные указать и какие нюансы учесть.

Общие правила оформления заявления

Заявление пишется от имени застрахованного лица (или его законного представителя) адресуется руководителю страховой организации или территориального фонда ОМС.

• Форма: Письменная (ручной текст синей или черной ручкой) или электронная (через портал Госуслуг, сайт страховщика или МФЦ).
• Язык: Русский язык (в национальных республиках допускается дублирование на государственном языке республики).
• Структура: «Шапка», основная часть, дата, подпись.
• Маскировка данных: В примерах ниже персональные данные (фамилии, адреса, телефоны, номера документов) частично скрыты символами * в целях безопасности.

Структура «Шапки» заявления (Реквизиты адресата и заявителя)

В правом верхнем углу указываются данные получателя и отправителя.

Пример оформления шапки:

Кому:
Генеральному директору
ООО «Страховая компания «»
Иванову И.И. (ФИО руководителя — )

От кого:
Гражданин(ка) Российской Федерации
Фамилия Имя Отчество: Петров(а) *
Дата рождения: ..
Место жительства/пребывания: г. , ул. , д. , кв. 
Телефон: +7 () --
Email: @.ru
Серия и номер паспорта:  № 
СНИЛС: --* *

Важно: Если заявление пишется представителем (родителем, опекуном, доверенным лицом), после данных застрахованного добавляется блок «Представитель» с указанием основания (свидетельство о рождении, доверенность, решение органа опеки).

Основная часть заявления (Текст просьбы)

Текст пишется по центру строки словом «ЗАЯВЛЕНИЕ» (большими буквами), далее — основной текст от первого лица.

Образец текста для получения полиса ОМС (первичное оформление/замена/восстановление):

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне (моему несовершеннолетнему ребенку / моему подопечному) полис обязательного медицинского страхования в связи с:

1. первичным оформлением в связи с получением гражданства РФ / рождением ребенка;
2. заменой полиса в связи с изменением персональных данных (ФИО, пол, дата рождения);
3. заменой полиса в связи с износом / утерей / порчей / хищением;
4. сменой страховой медицинской организации (СМО).

(Выберите нужный пункт и удалите остальные)

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и прилагаю копии необходимых документов. С правилами обработки персональных данных ознакомлен(а), даю согласие на их обработку в целях реализации программы ОМС.

Образец текста для оформления ДМС (Добровольное медицинское страхование):

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заключить договор добровольного медицинского страхования (ДМС) по программе «Стандарт» / «Оптима» / «Премиум» (название программы — *) на срок лет / 1 год с .. по …

В качестве застрахованных лиц указываю:

1. Себя: Петров(а) *, дата рождения …
2. Члена семьи: Петров(а) *, дата рождения .. (родство: супруг/супруга / ребенок).

Оплату страховой премии обязуюсь произвести в порядке и сроки, установленные Договором и Правилами страхования. Прошу направить полис и договор по адресу: г. , ул. , д. , кв. или выдать лично на руки в офисе по адресу: г. , ул. , д. *.

Перечень прилагаемых документов (Приложение)

Список документов зависит от основания обращения. Ниже приведен базовый перечень для ОМС.

Стандартный пакет документов (копии):

• Паспорт гражданина РФ (развороты с фото, пропиской), ;
• СНИЛС (зеленая карточка или уведомление), ;
• Свидетельство о рождении (для детей до 14 лет) — ;
• Документ, подтверждающий основание для замены (свидетельство о браке/разводе, решение суда, справка об утере от полиции) — ;
• Старое полис ОМС (при замене) — ;
• Доверенность нотариальная (если оформляет представитель) — ;
• Заявление на смену СМО (форма по приказу Минздрава/ФФОМС, если меняете страховщика) — *.

Примечание: Оригиналы документов предъявляются для сверки при личном обращении. При подаче через Госуслуги или МФЦ оригиналы могут не потребоваться (проверяется через ЕСИА/СМЭВ).

Особенности подачи через разные каналы

Личное обращение в офис СМО / ТФОМС

Заявление заполняется на месте по бланку организации или пишется заранее дома. Сотрудник проверяет данные, сканирует оригиналы, выдает справку о приеме документов (талон). Готовый полис (пластиковая карта или бумажный) выдается в срок до 30 календарных дней (обычно быстрее — 5-14 дней). Временное свидетельство выдается сразу.

Через МФЦ «Мои Документы»

Аналогично личному обращению, но оператор МФЦ заполняет электронную карточку на ваших словах. Вам нужно только подписать распечатанное заявление ЭЦП или собственноручно. Сроки те же.

Через портал Госуслуг (Госуслуги.РФ)

Самый быстрый способ для ОМС. Не нужно писать заявление рукой — заполняется электронная форма.

1. Раздел: «Здоровье» → «Полис ОМС» → «Получить полис ОМС» / «Заменить полис ОМС».
2. Данные подтягиваются из профиля ЕСИА (проверьте актуальность адреса и телефона: —).
3. Выбор СМО (страховой медицинской организации) из списка аккредитованных в регионе.
4. Подписание заявления усиленной квалифицированной электронной подписью (ЭП) или через СМС-код (простая ЭП).
5. Электронный полис доступен в личном кабинете и приложении «Госуслуги» сразу после обработки (обычно 1-3 дня). Пластиковую карту можно заказать доставку или забрать в офисе СМО.

На сайте страховой компании (для ДМС)

Заполняется онлайн-анкета (аналог заявления). Требуются: паспортные данные, СНИЛС, контакты (телефон —, email *@*.ru), выбор программы и клиники. После оплаты (банковской картой) полис приходит на email в PDF.

Типичные ошибки, приводящие к отказу или задержке

• Недостоверные данные: Несоответствие ФИО в заявлении и паспорте (например, после смены фамилии паспорт не заменен).
• Отсутствие основания: Нет документа, подтверждающего смену имени/адреса/утерю.
• Просроченный паспорт: Паспорт гражданина РФ подлежит замене в 20 и 45 лет. С просроченным паспортом полис не выдадут.
• Ошибки в СНИЛС: Несовпадение номера СНИЛС с базой ПФР (СФР).
• Неподписанное заявление: Отсутствие личной подписи заявителя или представителя.
• Неверный выбор СМО: Выбор организации, не аккредитованной в вашем субъекте РФ.

Образец заполненного бланка (Визуализация)

Сроки действия и получение готового полиса

• Временное свидетельство: Выдается сразу при личном обращении. Действует 30 дней (до получения основного полиса). Дает право на бесплатную медпомощь.
• Полис ОМС (пластик/бумага): Срок изготовления — до 30 календарных дней с дня подачи документов. Бессрочный (действует бессрочно до замены).
• Полис ДМС: Срок действия указан в договоре (обычно 1 год). Вступает в силу с даты, указанной в договоре (часто со следующего дня после оплаты).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Можно ли написать заявление от руки? Да, если бланка нет. Главное, соблюсти структуру (шапка, текст, подпись, дата). Текст должен быть читаемым.
2. Нужно ли платить за полис ОМС? Нет, полис ОМС выдается бесплатно. Любые требования оплаты за оформление/пластик/срочность — незаконны.
3. Что делать, если отказывают в приеме заявления? Требовать письменный отказ с указанием основания (ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ). Жалобу можно направить в ТФОМС, Минздрав региона или Прокуратуру.
4. Можно ли оформить полис по месту пребывания, а не прописки? Да, согласно ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ, оформление возможно по месту пребывания (временной регистрации) или даже без регистрации (для граждан РФ) — в последнем случае полис выдается на адрес СМО.
5. Как сменить СМО (страховую компанию) по ОМС? Подать заявление в новую СМО (через Госуслуги, МФЦ или лично) в период с 1 ноября по 31 декабря (обычный порядок) или в любое время (в исключительных случаях: смена места жительства, ликвидация СМО и т.д.).

Грамотно составленное заявление — залог быстрого получения полиса ОМС или оформления ДМС. Главные правила: достоверность данных, полный пакет документов и личная подпись. Использование портала Госуслуг значительно упрощает процедуру для ОМС, исключая ошибки ручного заполнения. Для ДМС ключевым моментом является внимательное чтение Правил страхования и выбор программы, покрывающей нужные клиники (адреса клиник: г. , ул. , д. * и др.).

Сохраните эту статью как шпаргалку. При оформлении документов всегда сверяйте актуальные требования на сайте вашего Территориального фонда ОМС или выбранной Страховой компании, так как локальные бланки и требования к приложениям могут незначительно отличаться.

Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. Персональные данные в примерах замаскированы (*) для безопасности. При оформлении реальных документов указывайте свои достоверные сведения.