Образец заполнения заявление на страхование ответственности

Идеальный образец заявления на страхование ответственности: скачайте шаблон, смотрите подсказки по полям и оформляйте полис уверенно, не тратя время на очереди.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Оформление договора страхования гражданской ответственности (будь то ОСАГО, ответственность перевозчика или профессиональная ответственность) начинается с написания заявления. Несмотря на активную цифровизацию сферы страхования (ЭОСАГО, личные кабинеты), бумажный бланк или его электронный аналог в ПДФ остаются основным юридическим документом, фиксирующим волю сторон. В статье разберем актуальные формы на , правила заполнения по Положениям Банка России 837-П (от ) и 431-П, а также дадим визуальные ориентиры для правильного заполнения каждого поля.

Основные виды заявлений: какая форма вам нужна

Не существует единого «универсального» бланка. Форма строго зависит от вида обязательного страхования:

  • Приложение № 2 к Положению Банка России 837-П — Заявление о заключении договора ОСАГО (для владельцев ТС). Это самый частый сценарий.
  • Приложение № 5 / № 6 к Положению 837-П (ранее 431-П), Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков (для потерпевших/выгодоприобретателей при наступлении страхового случая).
  • Приложение № 1 к Положению о страховании ответственности перевозчика — для перевозчиков пассажиров (автобусы, такси, речные/воздушные перевозки).
  • Образец заявления на страхование (общий) — используется для добровольных видов (профответственность, имущество, жизнь), формы устанавливаются самими страховщиками (например, бланк ООО СК «Сбербанк Страхование Жизни»).

Важно: С 2024 года единым регулятором форм ОСАГО является Положение Банка России от N 837-П. Старые бланки по 431-П (от ) к заполнению новых полисов не применяются, но могут встречаться в архивах при рассмотрении старых ДТП.

Пошаговое заполнение Заявления на ОСАГО (Приложение № 2 к 837-П)

Данный документ заполняется Страхователем (владельцем ТС или уполномоченным лицом). Бланк состоит из нескольких логических блоков. Ниже приведен образец заполнения с пояснениями.

Блок 1: Сведения о Страхователе (Физическое лицо)

Фамилия: ИВАНОВ
Имя: ИВАН
Отчество: ИВАНОВИЧ
Дата рождения: 
Пол: М
Место рождения: Г. МОСКВА
Документ, удостоверяющий личность:
 Вид: Паспорт гражданина РФ
 Серия: 45 * Номер: * *
 Выдан: ГУ МВД РОССИИ ПО Г. МОСКВЕ 
 Код подразделения: 770-015
Адрес регистрации (постоянной регистрации):
 Г. МОСКВА, УЛ. ПРИМЕРНАЯ, Д. , КВ. *
Адрес места пребывания (временной регистрации) — при наличии:
 (Не заполняется, если совпадает с адресом регистрации)
Контактный телефон: +7 () --*
Адрес электронной почты: ivanov.ivan.@mail.ru
ИНН: * (при наличии)
СНИЛС: -*-* * (при наличии)

Блок 2: Сведения о Страхователе (Юридическое лицо / ИП) — если применимо

Если страхователь, юрлицо, заполняется отдельная секция:

Полное наименование: ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "РОМАШКА"
Сокращенное наименование: ООО "РОМАШКА"
ОГРН: 1
ИНН/КПП: * / 
Адрес место нахождения (юрадрес): Г. МОСКВА, УЛ. САДОВАЯ, Д. *
Телефон: +7 (*) --*
E-mail: ur.otdel.*@romashka.ru
Сведения о представителе (действующем на основании Устава/Доверенности):
 ФИО: ПЕТРОВ ПЕТР ПЕТРОВИЧ
 Должность: ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР
 Доверенность №:  от г.

Блок 3: Сведения о Транспортном средстве (ТС)

Данные берутся строго из СТС (Свидетельства о регистрации ТС) или ПТС.

Вид ТС: Легковой автомобиль
Марка (модель): TOYOTA CAMRY
Год выпуска: 2021
VIN (рама):  (, маскируем часть: *T)
Номер кузова: (если нет VIN)
Номер шасси: (если нет VIN)
Категория ТС: B1
Страна регистрации: РОССИЯ
Гос. регистрационный знак (номер): ААА 777
СТС: Серия 77 * № * Выдан: ГИБДД МОСКВЫ 
ПТС: Серия 77 * № * (ЭПТС: Идентификатор )
Владелец ТС (если не Страхователь): ФИО / Наименование: 
Основание владения: Договор купли-продажи № * от 

Блок 4: Сведения о водителях, допущенных к управлению

Если полис «Неограниченный» — пишут: «Неограниченное количество лиц». Если «Ограниченный» — перечисляют каждого.

Водитель 1:
 ФИО: СИДОРОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ
 Дата рождения: 
 Водительское удостоверение: Серия   № 
 Категории: B
 Стаж вождения (полных лет): 10
 Отношение к страхователю: СЫН
Водитель 2: (при необходимости добавляются строки)
 ...

Блок 5: Параметры договора (Полиса)

  • Срок действия: С 00:00 по 23:59 (месяц/год указываются числом).
  • Территория действия: Вся территория РФ (или «Таможенный союз» при наличии «Зеленой карты»).
  • Коэффициенты тарифа (КТ): КТ (территория), КБМ (бонус-малус), КВС (возраст/стаж), КМ (мощность), КС (срок), КН (число водителей). Значения проставляет инспектор/система РСА.
  • Франшиза: Да / Нет (если да — указывается сумма).

Блок 6: Особое условие о порядке расчета выплаты (п. 4.3 Приложения 6 / ст. 13 ФЗ-40)

Страхователь выбирает один из вариантов (галочкой или крестиком):

  1. Выплата с учетом износа (стандарт).
  2. Выплата без учета износа (доп. тариф/франшиза).
  3. Ремонт на СТОА (станции технического обслуживания и ремонта) по выбору страховщика.

Критически важно: При выборе варианта выплаты без износа или ремонта на СТОА, в заявлении на возмещение (Приложение 5/6) потерпевший должен будет указать адрес электронной почты для направления уведомлений (согласно п. 4.3 Приложения 6 к 837-П).

Блок 7: Подписи и дата

Дата заполнения: г.
Место заполнения: Г. МОСКВА

СТРАХОВАТЕЛЬ:
Подпись: _________________ /Иванов И.И./

ПОДПИСЬ ИНСПЕКТОРА СТРАХОВЩИКА (при оформлении в офисе):
Подпись: _________________ /Петров П.П./
Печать страховщика (при необходимости): [ПЕЧАТЬ АО СК "ПРИМЕР"]

Заявление о страховом возмещении (Приложение № 5/6 к 837-П)

Этот документ подает Потерпевший (Выгодоприобретатель) после ДТП для получения выплаты. Форма унифицирована Банком России.

Ключевые поля, требующие внимания:

  1. Реквизиты полиса ОСАГО виновника: Серия/Номер, Страховщик, Срок действия. (Данные с полиса виновника ДТП).
  2. Сведения о ДТП: Дата, время, место (адрес: г. , ул. , д. ), номер протокола/решения ГИБДД / ЕСДП (Европротокол).
  3. Сведения о потерпевшем: ФИО, паспорт (), адрес регистрации, телефон +7()—*, e-mail: *@.ru (обязательно для уведомлений).
  4. Банковские реквизиты для перевода:
    • Получатель: ИВАНОВ И.И.
    • Номер счета/карты: (маскируем средние 12 цифр).
    • БИК банка: 044525 (например, СБЕРБАНК).
    • Корсчет: 30101###-###-####0
  5. Список прилагаемых документов: Копия паспорта, копия ВУ, копия СТС/ПТС, оригинал протокола ГИБДД/ЕСДП, акта осмотра ТС, квитанции за эвакуацию/хранение, заключение эксперта (если было).
  6. Согласие на обработку ПДн: Обязательная графа с подписью потерпевшего.

Нюанс 2026 года: Согласно актуальным правилам (837-П), в пункте 4;3 Заявления на возмещение (Приложение 6) обязательно указывать адрес электронной почты потерпевшего (выгодоприобретателя). Без этого страховщик имеет право приостановить рассмотрение до предоставления контактов для официального уведомления о решении.

Заявление на страхование ответственности перевозчика (Приложение № 1)

Актуально для ИП/ООО, занимающихся перевозками пассажиров (автобусы, маршрутки, такси, речной/авиа транспорт).

Структура бланка:

  • Шапка: Наименование страховщика (АО СК «*»).
  • Данные Заявителя (Перевозчика): Полное юр. наименование (ООО «ТРАНСАВТО»), ОГРН, ИНН/КПП, Юрадрес, Фактический адрес.
  • Сведения о транспортных средствах: Реестр ТС (приложение к заявлению) с указанием госномеров, марок, категорий, количества посадочных мест.
  • Маршруты/Линии: Номера маршрутов, виды сообщения (городское, пригородное, межгороднее).
  • Срок действия: Обычно 1 год.
  • Подпись уполномоченного лица + Печать.

Типовые ошибки при заполнении (Чек-лист перед подачей)

Ошибка Последствие Как избежать
Несовпадение VIN/Госномера со СТС Полис недействителен (ст. 16 ФЗ-40), отказ в выплате Проверяйте по оригиналу СТС/ПТС, фото не всегда читаемы
Неверный КБМ (класс бонус-малус) Переплата или недоуплата премии, споры с РСА Проверяйте КБМ на сайте РСА (rsa.ru) заранее
Отсутствие подписи страхователя Договор не считается заключенным Подписывайте в присутствии инспектора или через ЭЦП (Госуслуги/ЭОСАГО)
Неуказан e-mail в заявлении на выплату Приостановка сроков рассмотрения (п. 4.3 Прил. 6) Обязательно заполняйте контакты для уведомлений
Исправления/зачеркивания в бланке Недопустимы по банковским стандартам Заполняйте чистым бланком или печатно

Электронное оформление (ЭОСАГО / Личный кабинет РСА)

На 2026 год подавляющее большинство полисов ОСАГО оформляется дистанционно. «Заявление» в этом случае — это веб-форма в личном кабинете страховщика или на портале ЕРСА (Единый реестр страховщиков) / Госуслуги.

  • Идентификация: Через ЕСИА (Госуслуги) — данные подтягиваются автоматически (ФИО, паспорт, СНИЛС, адрес — маскируются на экране как *).
  • ТС: Выбор из привязанных к профилю ТС или ввод ВИН/Госномера с проверкой по базе ГИБДД.
  • Водители: Добавление по ВУ (проверка по базе ГИБДД).
  • Подпись: Код из СМС (простая ЭЦП) или КЭП (квалифицированная ЭЦП) для юрлиц.
  • Результат: Электронный полис (PDF) на e-mail. Распечатывать не обязательно, достаточно иметь на телефоне.

Заявление в страховую компанию на выплату: алгоритм действий

  1. Скачайте актуальный бланк с сайта вашего страховщика или РСА (раздел «Документы» -> «Приложение 5/6 к 837-П»). Не используйте старые бланки 2014-2023 гг.
  2. Заполните печатно (желательно) или четко рукой чернилами синего/черного цвета.
  3. Соберите пакет документов (оригиналы + копии): Паспорт, ВУ, СТС/ПТС, Полис ОСАГО виновника, Протокол ГИБДД/ЕСДП, Акт осмотра ТС (если проводился страховщиком), Банковские реквизиты;
  4. Подача:
    • В офис страховщика (под роспись на копии).
    • Почтой РФ — ценным письмом с описью вложения (адрес: *, г. , ул. , д. *).
    • Через Личный кабинет страховщика / ЕРСА (сканы/фото документов + ЭЦП).
  5. Контроль сроков: Страховщик обязан рассмотреть за 20 календарных дней (п. 1 ст; 13 ФЗ-40) и выплатить за 5 рабочих дней после решения.

Пример структуры сопроводительного письма (при подаче по почте)

Кому: АО СК "СТРАХОВЫЙ ДОМ"
Адрес: 123456, Г. МОСКВА, УЛ. СТРАХОВАЯ, Д. , ОФ. *

От: ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
Проживающий: Г. МОСКВА, УЛ. ПРИМЕРНАЯ, Д. , КВ; *
Тел: +7 () --
E-mail: ivanov.@mail.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ: Копия паспорта, Копия ВУ, Копия СТС, Оригинал Протокола ГИБДД № ,
Акт осмотра ТС от , Банковские реквизиты, Заявление на выплату (Приложение 5).

ЗАЯВЛЕНИЕ
О страховом возмещении убытков по договору ОСАГО № * серия * от 
(далее текст по форме Приложения 5 к 837-П)

Вложения: на 12 листах в 1 экземпляре.

Грамотное заполнение заявления — залог быстрого получения полиса или своевременной выплаты. Главные правила 2026 года:

  • Используйте только актуальные формы Приложений к Положению Банка России 837-П.
  • Проверяйте данные ТС и Водителей по оригиналам документов (СТС, ВУ, Паспорт).
  • Обязательно указывайте контактный e-mail и телефон для официальных уведомлений (критично для выплат).
  • Маскируйте персональные данные (паспорт, ВУ, карты, ВИН) при передаче сканов по незащищенным каналам — используйте * для средних цифр.
  • Предпочитайте электронное оформление (ЭОСАГО) — это исключает ошибки ручного ввода и потерю документов.

При возникновении споров с страховщиком по заполнению бланка или расчету выплаты, обращайтесь в Финансовый омбудсмен (бесплатно, досудебный порядок) или в суд по месту нахождения страховщика (адрес: *) или по месту жительства истца.


Статья подготовлена на основании Положения Банка России от N 837-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» и Федерального закона от N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств». Актуально на .