Информированное добровольное согласие (ИДС) на вакцинацию — это ключевой медицинский и юридический документ, фиксирующий волю пациента (или его законного представителя) в отношении проведения профилактических прививок. В Российской Федерации вакцинация проводится исключительно на добровольной основе (ст. 5 Федерального закона № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний»), однако оформление документа — согласия или отказа — является обязательным для медицинских организаций.

Ниже представлена подробная статья о структуре бланка, правилах заполнения, юридических нюансах и типичных ошибках. Во всех примерах персональные данные (фамилии, адреса, телефоны, номера документов) заменены на маску * в целях конфиденциальности.

Правовая основа и назначение документа

Основанием для использования бланка ИДС служат:

• Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 20, «Право пациента на отказ от медицинского вмешательства или на требование его прекращения», ст. 22, «Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство»).
• Приказ Минздрава России от № 20н «Об утверждении формы добровольного информированного согласия на проведение медицинского вмешательства и формы отказа от медицинского вмешательства».
• Приказ Минздрава России от № 330 (в части рекомендаций по работе с отказом от прививок).

Назначение: Подтвердить, что пациент (законный представитель) получил исчерпывающую информацию о вакцине, схеме введения, возможных реакциях, осложнениях и последствиях отказа, и принял взвешенное решение.

Структура бланка ИДС на вакцинацию (лицевая сторона)

Типовой бланк (часто используемый как Приложение № 1 к локальным актам поликлиники) состоит из нескольких логических блоков. Рассмотрим каждый с образцом заполнения.

Шапка документа

Указывается наименование медицинской организации.

<p align="center"><b>ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ</b></p>
<p align="center">МБУЗ «Городская поликлиника № » Департамента здравоохранения г. </p>

Блок 1: Данные пациента (ребенка или взрослого)

Заполняется для лица, которому делают прививку.

Блок 2: Данные законного представителя (если пациент несовершеннолетний до 15 лет или дееспособность ограничена)

Ключевой момент: подпись ставит именно представитель.

<p>1. Я, нижеподписавшийся(ая) <b>* * </b> (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет), <b>..</b> года рождения, проживающий(ая) по адресу: <b>г. , ул. , д. , кв. *</b>, действующий(ая) на основании <b>свидетельства о рождении ребенка / решения суда / уполномоченности</b>, </p>

Блок 3: Информирование (Текст согласия)

Это стандартный текст, который нельзя переписывать от руки — он печатается в бланке. Пациент/представитель должен его прочитать. Суть текста:

1. Мне разъяснены цели вакцинации, название препарата (например: «Грипполь Плюс», «Пентаксим», «Спутник V» и т.д.).
2. Сообщена схема введения (дозы, интервалы, способ: в/м, п/к, в/к).
3. Разъяснены возможные поствакцинные реакции (температура, гиперемия, отечность) и редкие осложнения.
4. Информирован о противопоказаниях (абсолютных и относительных).
5. Предупрежден о последствиях отказа (риск заболевания, ограничения посещения детских коллективов при эпидемиях, ст. 5 ФЗ-157).
6. Мне предоставлена возможность задать вопросы врачу. Ответы получены в полном объеме.
7. Согласие дано добровольно, без принуждения, в собственноручном написании ключевых фраз (часто требуется написать: «Согласен на вакцинацию», «Отказ не даю»).

Блок 4: Конкретизация вакцины (Важно!)

В бланке должно быть поле для указания конкретного препарата на данный момент.

<p>Даю согласие на проведение вакцинации препаратом: <b>____________________________________ (наименование вакцины, серия, номер партии)</b></p>
<p>Противопоказаний по результатам осмотра врачом не выявлено: <b>Врач ______________ / * *  /</b> (подпись, расшифровка) МП</p>

Блок 5: Подписи и дата

<p>Подпись пациента (законного представителя): <b>________________ /  * * /</b></p>
<p>Дата: <b>..202</b></p>
<p>Подпись медицинского работника, провелившего информирование: <b>________________ /  * * /</b></p>

Обратная сторона бланка (или отдельный лист): Отказ от вакцинации

Если родитель/пациент отказывается, заполняется форма Отказа (утв. Приказом Минздрава № 20н). Структура аналогична, но меняется суть текста:

• Заявление: «Отказываюсь от проведения вакцинации против [наименование инфекции] препаратом [наименование]».
• Подтверждение: «Мне разъяснены последствия отказа: риск заражения, тяжелое течение, возможные ограничения (карантин в классе/групе, отказ в поездках в лагерь/за границу при эпидемиологических показаниях)».
• Подпись пациента/представителя + дата.
• Подпись врача, принявшего отказ + дата + печать МО.

Важно: Отказ фиксируется в медицинской документации (истории развития новорожденного, амбулярной карте); Врач обязан уведомить об отказе руководителя МО и родителей (если отказ один из родителей при совместном проживании — сложный юридический момент, требующий консультации юриста МО).

Пошаговый алгоритм заполнения (Чек-лист для медсестры/врача)

1. Подготовка: Распечатать бланк (2 экземпляра: один в историю болезни/карту, второй на руки пациенту/родителя).
2. Идентификация: Проверить паспорт родителя и свидетельство о рождении ребенка (или паспорт ребенка 14+). Сверить ФИО, дату рождения, адрес с данными в ЕМИАС/карте.
3. Осмотр: Врач осматривает пациента замеряет температуру, опрашивает о самочувствии, перенесенных заболеваниях за последний месяц, аллергиях. Вносит запись в карту: «Противопоказаний нет».
4. Информирование (Беседа): Врач устно разъясняет всё по пунктам Блока 3. Отвечает на вопросы. Запрещено просто вручить бумагу к подписи.
5. Заполнение бланка:
   • Пациент/родитель заполняет паспортные данные рукой (кроме печатного текста согласия).
   • В поле «Наименование вакцины» врач/медсестра вписывает конкретное название, серию и партию из холодильника (или пациент переписывает под диктовку).
   • Пациент/родитель пишет фразу «Согласен на вакцинацию» (или «Отказываюсь») собственноручно.
   • Ставит подпись, расшифровку, дату.
6. Подпись врача: Врач, проводивший беседу, подписывается, ставит дату, печать (если есть личная).
7. Сканирование/Сшивка: Один экземпляр сшиваеться в амбулярную карту (ф. 025/у) или историю развития новорожденного (ф. 112/у). Второй выдается на руки.
8. Вакцинация: После подписания бланка медсестра вводит препарат, вносит запись в журнал прививок (ф. 063/у) и карту прививок (ф. 063/у или 156/у-93).

Типичные ошибки и риски

Электронное информированное согласие (ЭИДС)

С развитием телемедицины и ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система) допускается оформление ИДС в электронном виде с использованием Усиленной квалифицированной электронной подписи (УКЭП) пациента/представителя или через Госуслуги (ЕСИА).

• Пациент проходит идентификацию на портале/терминале.
• Ознакомляется с текстом на экране (обязательно прокрутка до конца).
• Ставит ЭЦП.
• Документ автоматически попадает в ЭМК (электронную медицинскую карту).

Важно: Даже при ЭИДС врач обязан провести устную беседу (видеоконференция или очно) и зафиксировать факт информирования в ЭМК.

Особенности для отдельных групп

Дети 15–17 лет

Дают согласие самостоятельно (ст. 54 Семейного кодекса РФ, ст. 20 ФЗ-323). Родители не подписывают бланк, но врач обязан уведомить их о плановой прививке (по требованию родителей).

Вакцинация против COVID-19

Использовался специальный бланк (Приложение № 1 к Временным рекомендациям Минздрава), включавший блок о том, что вакцина зарегистрирована по упрощенной процедуре / в условиях пандемии. На данный момент применяются общие бланки по Приказу № 20н с указанием конкретного препарата.

Иностранные граждане / Лица без гражданства

Бланк заполняется на русском языке. При незнании языка — с привлечением переводчика (подпись переводчика также нужна в бланке). Документы, удостоверяющие личность: паспорт иностранца, вид на жительство, удостоверение беженца.

Хранение и сроки

• Срок хранения: Бланк ИДС (согласия или отказа) хранится в медицинской организации в составе амбулярной карты (ф. 025/у), 25 лет (п. 1020 Приказа Минкультуры России от № 2364 «Об утверждении перечня типовых управленческой документации…»).
• Журналы учета прививок (ф. 063/у) хранят 50 лет.

Пример заполненного фрагмента (Визуализация)

Грамотное заполнение Информированного добровольного согласия — это не просто бюрократия, а гарантия прав пациента и правовой защиты медицинского работника. Главные принципы: добровольность, осведомленность, документальное фиксирование факта беседы. Любые пропуски в полях (серия вакцины, дата, подпись врача) делают документ уязвимым для проверяющих органов (Росздравнадзор, Прокуратура, Суды).

Рекомендация: Используйте актуальные бланки, утвержденные локальными актами вашей МО в соответствии с Приказом Минздрава № 20н, и регулярно проводите инструктажи медперсонала по алгоритму заполнения.

Статья подготовлена на основе действующего на законодательства РФ (ФЗ-323, ФЗ-157, Приказ Минздрава № 20н). Данная информация носит справочный характер. Для решения конкретных спорных ситуаций обращайтесь к юристу медицинской организации.