Оформление добровольного информационного согласия на вакцинацию — это обязательная юридическая процедура‚ предшествующая любой иммунобиологической манипуляции с несовершеннолетним. В соответствии с Федеральным законом № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ст. 5) и Приказом Минздрава России‚ медицинский работник обязан предоставить родителю (законному представителю) исчерпывающую информацию о предстоящей прививке и получить письменное согласие.
Ниже представлен подробный разбор структуры бланка‚ правила заполнения каждого поля и правовые нюансы‚ основанные на актуальных нормативных актах и образцах‚ используемых в медицинских организациях (в т.ч. Детской городской поликлинике №23 Департамента здравоохранения Москвы).
Правовая основа и назначение документа
Основным формообразующим документом на федеральном уровне является Приложение № 5 к Приказу ФМБА России от № 88 («Информированное добровольное согласие на вакцинацию»). Региональные министерства и отдельные поликлиники (например‚ ДГП №23 ДЗМ) могут использовать уточненные бланки‚ но обязательные реквизиты остаются едиными.
- Цель: Подтверждение того‚ что законный представитель информирован о цели прививки‚ составе вакцины‚ возможных реакциях и осложнениях‚ а также о последствиях отказа.
- Кто подписывает: Только законный представитель (родитель‚ усыновитель‚ опекун‚ попечитель). Дети старше 15 лет подписывают лично (ст. 54 СК РФ‚ ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ).
- Срок действия: Согласие дается на конкретную манипуляцию (введение конкретной вакцины в конкретный день) или на курс прививок (по календарю)‚ что должно быть указано в тексте.
Структура бланка: пошаговое заполнение
Бланк состоит из двух логических блоков: анкетные данные представителя и данные ребенка (заполняется в рамке для лиц до 15 лет/недееспособных).
Блок А: Данные законного представителя (заполняется всегда)
- ФИО полностью: Фамилия‚ Имя‚ Отчество представителя (например: Иванов * ).
- Год рождения: Указывается год (например: 19* г.р.).
- Адрес проживания: Полный почтовый адрес по прописке или фактическому месту жительства (например: г. Москва‚ ул. ‚ д. ‚ кв. **). Внимание: в бланках поликлиник (как у ДГП №23 по адресу: 115598‚ Москва‚ ул. Лебедянская‚ д. 33) часто просят указать адрес именно так‚ как в паспорте.
- Паспортные данные: Серия‚ номер‚ кем выдан‚ когда выдан‚ код подразделения (заполняется в рамке ниже для представителя). Пример маскировки: Паспорт: * № ‚ выдан: ОМС МВД России по г. Москве *..20.
Блок Б: Данные ребенка (заполняется в выделенной рамке)
Этот раздел обязателен‚ так как пациент — несовершеннолетний.
- ФИО ребенка полностью: (например: Иванов ).
- Год рождения ребенка: (например: 20* г.р.).
- Кем представляется: Указывается родство/основание: «мать»‚ «отец»‚ «опекун»‚ «попечитель»‚ «усыновитель».
Блок В: Информация о вакцинации
Самый важный медицинский раздел. Заполняется врачом или родителем под диктовку врача.
- Название вакцин(ы): Полное торговое или международное непатентованное название (МНН). Пример: «Ультривак»‚ «Пневмо-23»‚ «Инфанрикс Гекса»‚ «Грипполь Плюс».
- Заболевание: От чего прививка (дифтерия‚ столбняк‚ коклюш‚ гепатит В‚ грипп и т.д.).
- Дозу и схему: Иногда требуется указать дозу (0‚5 мл) и номер ревивации (I‚ II‚ III).
Текст согласия: что именно подтверждает подпись
Подписывая бланк‚ вы подтверждаете понимание следующих пунктов (цитируется типовый текст Приказа ФМБА № 88 / бланков ДЗМ):
- Понимание цели: «Мне понятен смысл и цели вакцинации».
- Состояние здоровья: «К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры‚ боли‚ озноба‚ сильной слабости)». Врач обязан опросить и осмотреть ребенка перед подписанием.
- Характер меры: «Я понимаю‚ что вакцинация — это профилактическое медицинское мероприятие‚ которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени».
- Возможные реакции (норма): Местные (покраснение‚ уплотнение‚ боль‚ зуд в месте инъекции) и общие (повышение температуры‚ недомогание‚ озноб).
- Поствакцинальные осложнения (ПАО): «Крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок‚ аллергические реакции и другие)‚ но вероятность их возникновения значительно ниже‚ чем вероятность неблагоприятных исходов заболеваний».
- Последствия отказа (ст. 5‚ 17 157-ФЗ): Отказ влечет:
- Запрет на выезд в страны‚ требующие конкретные прививки (МСП‚ ВСР).
- Временный отказ в приеме в образовательные/оздоровительные организации при угрозе эпидемий.
- Отказ в приеме на определенные работы.
Процедура оформления в поликлинике (на примере ДГП №23 ДЗМ)
- Предварительный осмотр: Педиатр/врач-вакцинолог осматривает ребенка‚ замеряет температуру‚ опрашивает о перенесенных за последнее время заболеваниях‚ аллергиях.
- Информирование: Врач устно объясняет информацию‚ указанную в п. 3‚ выдает памятку или показывает текст на бланке.
- Заполнение бланка: Родитель заполняет паспортные данные‚ адрес‚ ФИО ребенка ручной ручкой (синей или черной). Исправления и помарки недопустимы — лучше взять новый бланк.
- Подпись: Родитель ставит подпись и расшифровку‚ ставит дату (число‚ месяц словами‚ год).
- Подпись врача: Врач‚ проводивший информирование‚ ставит свою подпись‚ ФИО‚ должность‚ дату и печать медицинской организации (МП).
- Экземпляры: Бланк заполняется минимум в 2 экземплярах: один остается в медкарте (истории развития новорожденного/карте профилактических прививок ф. 063/у)‚ второй, выдается на руки родителю.
Контакты для справок (ДГП №23 ДЗМ):
Адрес: 115598‚ Москва‚ ул. Лебедянская‚ д. 33
Телефон: * или (495) -22—** (для звонков из МО)
Главный врач: Кабулова А. А.
Частые ошибки и риски
| Ошибка | Последствие | Как избежать |
|---|---|---|
| Подпись бабушки/дедушки без доверенности/опеки | Документ недействителен‚ прививку не поставят | Только родители (в паспорте есть дети) или опекуны (решение органов опеки/суд) |
| Заполнение карандашом / стирание / правилки | Бланк считается испорченным‚ юристы могут оспорить волю | Только шариковая ручка‚ при ошибке — новый бланк |
| Отсутствие подписи врача / печати МП | Невозможно доказать факт информирования | Проверять наличие подписи врача и угловой печати поликлиники |
| Подпись «за ребенка» без заполнения рамки «Данные ребенка» | Неясно‚ на кого именно дается согласие | Обязательно заполнять рамку для лиц до 15 лет |
| Согласие на «все прививки сразу» без перечня | Нарушение принципа информированности (непонятно‚ на что именно согласие) | Указывать конкретные названия вакцин или ссылаться на «Национальный календарь на 20** год» с приложением списка |
Отказ от прививки: как оформить правильно
Если родитель решает отказаться‚ заполняется Отказ от профилактической прививки (форма по Приказу Минздрава РФ от № 574н или локальный бланк).
- Заполняется аналогично согласию (данные представителя‚ данные ребенка).
- Обязательна запись: «Мне разъяснены последствия отказа в соответствии со ст. 5‚ 17 ФЗ № 157-ФЗ».
- Подписи: Родителя + Врача‚ разъяснившего последствия.
- Один экземпляр в медкарту‚ второй — на руки.
Важно: Отказ можно отозвать в любой момент‚ написав заявление о согласии на вакцинацию.
Электронное согласие (ЕМИАС / Госуслуги)
В Москве и ряде регионов активно внедряется электронное оформление через ЕМИАС или портал Госуслуг.
- Родитель проходит аутентификацию (ЭЦП/Госуслуги).
- Ознакомляется с текстом согласия на экране.
- Ставит электронную подпись (СМС-код / пуш-уведомление).
- Врач видит статус «Согласие получено» в АРМ.
Юридическая сила электронного согласия равна бумажному (ст. 6 ФЗ № 63-ФЗ «Об электронной подписи»). Бумажный бланк при этом может не заполняться‚ но распечатать его для личного архива рекомендуется.
Чек-лист для родителя перед походом в прививочную
- [ ] Взять паспорт родителя (оригинал).
- [ ] Взять полис ОМС ребенка (оригинал или фото в приложении).
- [ ] Взять свидетельство о рождении ребенка (если ребенок не прописан в паспорте родителя / другое фамилия).
- [ ] Взять медицинскую карту (ф. 026/у или 112/у) или карту профилактических прививок (ф. 063/у)‚ если есть.
- [ ] Заранее прочитать инструкцию к вакцине (на сайте Росздравнадзора или у педиатра).
- [ ] Убедиться‚ что ребенок здоров (нет температуры‚ ОРВИ‚ обострений хронических заболеваний) за последние 2–4 недели.
- [ ] Заполнить бланк только в присутствии врача после осмотра и разъяснений.
- [ ] Получить на руки второй экземпляр согласия (или скриншот в ЕМИАС).
Грамотное заполнение добровольного информационного согласия — это не бюрократия‚ а гарантия ваших прав и безопасности ребенка. Документ фиксирует факт того‚ что вы приняли взвешенное решение на основе полной информации. Храните свой экземпляр согласия (или отзыва) вместе с медицинскими документами ребенка — он может потребоваться при поездках за границу‚ поступлении в сад/школу или при редких спорах о качестве медицинской помощи.
Данная статья носит информационный характер. Образцы бланков могут незначительно отличаться в зависимости от локальных нормативных актов субъекта РФ и локальных актов медицинской организации. Актуальный бланк всегда можно получить у регистратуры или педиатра вашей поликлиники (например‚ ДГП №23 ДЗМ по адресу: ул. Лебедянская‚ д. 33‚ тел. (495) -22—).