Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Оформление добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок — это обязательная правовая процедура, предшествующая любой вакцинации несовершеннолетнего․ В соответствии с Федеральным законом от № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ст․ 5, 11) и Приказом Минздрава и соцразвития РФ от № 19н, никакая медицинская интервенция не может быть проведена без волеизъявления законного представителя․

На актуальным остается рекомендуемый образец, утвержденный Приказом № 19н (Приложение № 5), хотя медицинские организации имеют право использовать свои бланки, содержащие все обязательные реквизиты․ Ниже представлен подробный разбор формы, порядка заполнения и нюансов, о которых часто забывают родители․

Правовая основа и суть документа

Документ носит название: «Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»․ Ключевые моменты:

Добровольность: Никакое давление со стороны медиков или администрации детского сада/школы недопустимо (ст․ 32 ФЗ № 323-ФЗ)․
Информированность: Врач обязан объяснить родителю: назначение прививки, сроки, возможные реакции и осложнения, противопоказания, последствия отказа․
Альтернативность: Бланк содержит две части, Согласие И Отказ․ Родитель заполняет только одну из них․

Структура стандартного бланка (по Приказу № 19н)

Форма состоит из нескольких логических блоков․ Ниже приведена схема заполнения с маскировкой персональных данных (ФИО, адреса, телефоны, серии документов заменены на *)․

Блок 1: Шапка документа

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

Блок 2: Данные законного представителя (Родителя/Опекуна)

Текст бланка: «Я, нижеподписавшийся(аяся) (Ф․И․О․ полностью), (дата рождения), (место жительства/пребывания: адрес), (паспорт: серия, номер, кем выдан, когда), являющийся законным представителем ребенка․․․»

Примечание: В графе «место жительства» указывается адрес регистрации (прописки)․ Если ребенок прививается не по месту жительства (например, в лагере или по полису ОМС в другом городе), указываеться фактическое пребывание․

Блок 3: Данные ребенка

Текст бланка: «․․․ребенка (Ф․И;О․ ребенка полностью), (дата рождения ребенка), (место жительства ребенка), (номер полиса ОМС ребенка)․․․»

Блок 4: Информирование (Ключевой юридический момент)

Родитель подтверждает подписью, что врач устно и в доступной форме проинформировал о:

Цели профилактической прививки (против какой инфекции)․
Сроках проведения (по Национальному календарю или эпидемическим показаниям)․
Последствиях отказа от прививки (риск заболевания, ограничение посещения детских коллективов при карантине, отказ в поездках за рубеж по эпидемическим показаниям)․
Возможных реакциях на вакцину (нормальные: температура, уплотнение) и осложнениях (редкие, тяжелые)․
Противопоказаниях (абсолютных и относительных/временных)․
Праве на выбор вакцины (если есть альтернатива в календаре/аптеке) и производителя․

Блок 5: Волеизъявление (ВЫБИРАЕТСЯ ОДНО ИЗ ДВУХ)

ВАРИАНТ А: СОГЛАСИЕ

«Добровольно даю свое согласие на проведение профилактических прививок ребенку в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям»․

Можно уточнить: «На прививку (название вакцины, напр․ «Пентаксим», «Приорикс») от (дата)»․

Дополнительно: «Согласен на введение АДС-антоксина / иммуноглобулина при ранках (по показаниям)»․

ВАРИАНТ Б: ОТКАЗ

«Отказываюсь от проведения профилактических прививок ребенку․․․»

В графе оснований отказа обычно пишут: «По личным убеждениям» или «По медицинским показаниям» (требуется справка врача/ВК)․

Важно: При отказе врач обязан разъяснить последствия (п․ 4 выше) и предложить подпить «Отказ от отказа» (отдельный бланк), если родитель передумает․

Блок 6: Подписи и дата

Кто подписывает	Что пишет
Родитель/Опекун	Расшифровка подписи (), Подпись, ДД․ММ․ГГГГ
Медицинский работник (Врач/Медсестра)	Ф․И․О․ (), Должность, Подпись, ДД․ММ․ГГГГ, М․П․ (печать медорганизации, если есть)

Нюансы заполнения в 2026 году: на что обратить внимание

Электронное согласие (Госуслуги / ЭМИАС)

Во многих регионах РФ (Москва, МО, СПб, Татарстан и др․) внедрены электронные формы․ Родитель может заранее заполнить согласие в личном кабинете Госуслуг или региональном портале (например, EMIAS․INFO)․

Электронная подпись (ЭЦП/СМЭВ) равнозначна бумажной․
Врач видит статус «Согласие получено» в АРМ․
Совет: Даже если заполнили онлайн, возьмите с собой паспорт и полис ребенка — врач обязан сверить личность․

Прививки в школе/детском саду (мобильные бригады)

Если прививка проводится не в поликлинике, а в образовательной организации:

Бланк раздают заранее (обычно за 1-3 дня) через классного руководителя/воспитателя․
Родитель заполняет дома спокойно, изучая инструкцию к вакцине (ее можно запросить у медсестры школы или найти на сайте Росздравнадзора)․
Заполненный бланк ребенок сдает учителю/медсестре до дня прививки․
В день прививки враж осматривает ребенка, проверяет бланк и ставит свою подпись․

Раздельное проживание родителей / Опека

Родители в браке: Подпись одного из родителей достаточно (п․ 2 ст․ 64 СК РФ)․
Родители разведены/живут раздельно: Подписывает родитель, с которым живет ребенок, или к кому прикреплен полис ОМС․ Если есть спор, решается через суд․
Опекун/Попечитель: Обязательно приложить копию решения органа опеки о назначении (оригинал показывают, копию оставляют в истории развития новорожденного/карте пациента)․
Старше 15 лет: Подросток (15-17 лет) подписывает сам(а) лично (ст․ 54 ФЗ № 323-ФЗ), родитель подписывать не обязан, но часто просят дублировать․

Срок действия согласия

Стандартный бланк по Приказу № 19н не имеет фиксированного срока действия (действует до отзыва или смены календаря)․ Однако на практике:

На один визит/одну прививку — если указано конкретное название вакцины и дата․
На весь календарь — если фраза «в соответствии с Национальным календарем․․․»․
Многие поликлиники просят обновлять бланк раз в год или при смене педиатра/переезде․
Родитель может отозвать согласие в любой момент письменно (заявление главврачу)․

Алгоритм действий родителя: пошагово

Получите бланк: Скачайте с сайта поликлиники, Госуслуг, возьмите у медсестры или распечатайте образец Приказа № 19н (Приложение 5)․
Заполните паспортные данные: Свои и ребенка (ФИО, даты рождения, адреса , паспорт , полис ОМС *)․ Пишите четко, ручкой синего/черного цвета;
Пройдите осмотр у педиатра: В день прививки (или заранее) врач осматривает ребенка, замеряет температуру, опрашивает о самочувствии за последние дни․
Получите информирование: Врач обязан рассказать о вакцине․ Задавайте вопросы: «Какая вакцина?», «Производитель?», «Что делать, если поднимется температура?», «Есть ли противопоказания у моего ребенка?»․
Выберите вариант: Поставьте галочку/подпишитесь либо в разделе «Согласие», либо в разделе «Отказ»․ Не подписывайте оба!
Поставьте подпись и дату: Родитель ставит дату дня подписания (не будущую и не прошлое число за месяц)․
Сдайте бланк: Врач/медсестра ставит свою подпись, печатает (если предусмотрено), один экземпляр остается в медкарте (истории развития), второй — у родителя (по требованию)․

Типичные ошибки, из-за которых отказывают в прививке

Подпись не того человека: Подписалась бабушка без доверенности/решения опеки․
Отсутствие подписи врача: Бланк подписан родителем, но врач не подтвердил факт информирования своей подписью․
Противоречия: В шапке написано «Соглашаюсь», а ниже стоит галочка в пункте «Отказываюсь»․
Просроченный осмотр: Осмотр педиатра был неделю назад, а прививка сегодня (нужен осмотр в день прививки)․
Исправления/зачеркивания: Лучше перезаполнить новый бланк, чем править старый․

Образец текста для ручного заполнения (Шаблон)

Вы можете использовать этот текст для создания своего бланка в Word/Google Docs:

 ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
 НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________________________________
 (Ф․И․О․ полностью: )
 Дата рождения: ․․* Паспорт: серия № выдан * ․;
 Проживающий(ая) по адресу:
 являющийся законным представителем ребенка:
 _________________________________________________________
 (Ф․И․О․ ребенка полностью: *)
 Дата рождения ребенка: ․․ Полис ОМС:
 Проживающий по адресу: 
 настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом ____________________________
 (Ф․И․О․ врача: *)
 о следующем:
 а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского
 иммунобиологического препарата для формирования у него иммунитета к соответствующей
 инфекционной болезни;
 б) о целях, сроках проведения профилактических прививок, установленных Национальным
 календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по
 эпидемическим показаниям;
 в) о возможных последствиях отказа от профилактических прививок;
 г) о возможных реакциях на введение иммунобиологических препаратов и осложнениях
 после профилактических прививок;
 д) о противопоказаниях к проведению профилактических прививок․
ОСУЩЕСТВЛЯЮ СВОЙ ВЫБОР (необходимо выбрать один из пунктов, зачеркнуть лишнее):
 □ ДОБРОВОЛЬНО ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на проведение профилактических прививок ребенку
 в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем
 профилактических прививок по эпидемическим показаниям․
 (Можно уточнить: на прививку _______________________ (название вакцины) от __․__․____)
 □ ОТКАЗЫВАЮСЬ от проведения профилактических прививок ребенку
 (указать: от всех / от прививки _______________________)․
 Основание отказа: _______________________________________________________․
 О последствиях отказа я предупрежден(а)․
Подпись законного представителя: _________________ / _________________ / ․․
 (подпись) (расшифровка) (дата)
Подпись медицинского работника, провевшего информирование: _________________ / _________________ / ․․
 (подпись) (расшифровка, должность) (дата)
 М․П․ (печать медицинской организации) 

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Можно ли написать согласие от руки на обычном листе А4?

Да, закон не предписывает строгую типографическую форму․ Главное — наличие всех обязательных реквизитов (кто, кого, что именно, подтверждение информирования, подписи, дата)․ Но в поликлиниках предпочитают стандартные бланки для удобства архивирования․

Нужно ли согласие на Манту/Диаскинтест?

Диагностические тесты (Манту, Диаскинтест) — это не прививки․ На них отдельного подписанного бланка по Приказу 19н не требуется, однако врач обязан уведомить родителя и зафиксировать согласие/отказ в медицинской документации (истории развития)․ На практике часто просят подписать общий бланк на «проведение иммунодиагностики» или ставить отметку в дневнике прививок․

Что делать, если врач отказывает в прививке без бланка, а я его забыл?

Врач имеет право не проводить прививку без подписанного бланка (это защита и врача, и пациента)․ Заполните бланк на месте (в поликлинике всегда есть бланки) или заранее через Госуслуги/сайт поликлиники․

Могу ли я согласиться на прививку «Пентаксим», а от «Инфанрикс» отказаться в одном бланке?

Стандартный бланк подразумевает согласие на все прививки календаря․ Если вы хотите выбрать конкретные вакцины (например, только бесклеточную КДС), лучше написать заявление главврачу с просьбой использовать конкретный препарат и в бланке в пункте «Согласие» уточнить вручную: «Согласен на прививку Пентаксим (АКДС+Полио+Гиб), от Инфанрикс (КДС цельноклеточная) отказываюсь»․ Обсудите это с педиатром заранее․

Заполнение согласия на прививку, это не бюрократическая формальность, а ваше конституционное право на информацию и выбор․ В 2026 году максимально удобно использовать электронные сервисы (Госуслуги, региональные порталы) для предварительного заполнения, но всегда сохраняйте за собой бумажную копию или скриншот подтверждения․ Внимательно читайте то, что подписываете, задавайте вопросы врачу и помните: решение за вами, но ответственность за последствия отказа также лежит на законном представителе․

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию юриста или врача․ Нормативная база актуальна на ․ Персональные данные в примерах замаскированы (*)․